Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Приложение N 3 к Регламенту исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных (в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287)

                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в сфере обращения лекарственных средств,
предназначенных для животных

Лицензия N _________________, выдана ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по _______________________
в связи с:
___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ изменением   наименования юридического лица или  имени  индивидуального
предпринимателя;
___ изменением места нахождения   юридического лица или  места   жительства
индивидуального предпринимателя;
___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное указать)

---------------------------------------------------------------------------
¦                          Сведения о заявителе                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ 1. ¦Полное наименование                    ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 2. ¦Сокращенное наименование  1            ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 3. ¦Фирменное наименование  1              ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 4. ¦Организационно-правовая форма          ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 5. ¦Данные документа, удостоверяющего      ¦                            ¦
¦    ¦личность индивидуального               ¦                            ¦
¦    ¦предпринимателя                        ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 6. ¦Юридический адрес                      ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 7. ¦Место нахождения, фактический адрес    ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 8. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦ 9. ¦Телефон/факс                           ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦10. ¦ОГРН                                   ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦11. ¦Данные документа, подтверждающего  факт¦Выдан _____________________ ¦
¦    ¦внесения сведений о юридическом лице  в¦орган, выдавший документ    ¦
¦    ¦ЕГРЮЛ        (об         индивидуальном¦Дата выдачи _______________ ¦
¦    ¦предпринимателе в ЕГРИП)               ¦Бланк: серия ______________ ¦
¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦12. ¦ИНН                                    ¦                            ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦13. ¦Данные    документа    о     постановке¦Выдан _____________________ ¦
¦    ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ    ¦
¦    ¦органе                                 ¦Дата выдачи _______________ ¦
¦    ¦                                       ¦Бланк: серия ______________ ¦
¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦
+----+---------------------------------------+----------------------------+
¦14. ¦Данные  документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________ ¦
¦    ¦внесения    изменений  в   сведения   о¦орган, выдавший документ    ¦
¦    ¦юридическом   лице   в    ЕГРЮЛ     (об¦Дата выдачи _______________ ¦
¦    ¦индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)¦Бланк: серия ______________ ¦
¦    ¦                                       ¦N _________________________ ¦
-----+---------------------------------------+-----------------------------

--------------------------------
1  Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании __________________, просит переоформить документ,
подтверждающий   наличие  лицензии   на   осуществление    фармацевтической
деятельности,  согласно  прилагаемым  документам,  указанным в Приложении к
заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Копию   платежного   поручения  с  оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной пошлины) за переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица
(Индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
Подпись                            Ф.И.О.

"__" ______________ 20__ г.         М.П.

Источник - Приказ Минсельхоза России от 08.07.2009 № 265 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)