Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию производства лекарственных средств, предназначенных для животных (в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных Лицензия N _________________, выдана ______________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________________ по _______________________ в связи с: ___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования; ___ изменением наименования юридического лица; ___ изменением места нахождения юридического лица; ___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом; ___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния. (нужное указать) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о заявителе ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1. ¦Полное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 4. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 5. ¦Юридический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 6. ¦Место нахождения, фактический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 7. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 8. ¦Телефон/факс ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 9. ¦ОГРН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦10. ¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан ______________________¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в ¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦ЕГРЮЛ ¦Дата выдачи ________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______________¦ ¦ ¦ ¦N __________________________¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦11. ¦ИНН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦12. ¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи ________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______________¦ ¦ ¦ ¦N __________________________¦ -----+---------------------------------------+----------------------------- -------------------------------- 1 Заполнять в случае, если имеется. в лице ____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, должность руководителя действующего на основании __________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на производство лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Руководитель юридического лица ____________________________________________ Подпись Ф.И.О. "__" ______________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минсельхоза России от 11.06.2009 № 222 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии на приобретение спортивного или охотничьего огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия, охотничьего пневматического оружия и спортивного пневматического оружия с дульной энергией свыше 7,5 Дж и патронов к нему
- Заявление о передаче прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу (образец)
- Заявление о перенесении ежегодного оплачиваемого отпуска
- Заявление о внесении записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица. Форма № Р16003
- Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
