Заявление о ежемесячной компенсации нетрудоспособному члену семьи погибшего сотрудника Следственного комитета РФ
Приложение N 7 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
Руководителю ________________________ (указать следственный _____________________________________ орган Следственного комитета) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) _____________________________________ проживающ__ по адресу: ______________ _____________________________________ (указывается почтовый индекс и адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с частью 6 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне __________________________________________ (указать Ф.И.О., родственное отношение ___________________________________________________________________________ к погибшему (умершему) сотруднику, должность, специальное звание, ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. погибшего (умершего) сотрудника) ежемесячной компенсации как нетрудоспособному члену семьи сотрудника Следственного комитета и находившемуся на его иждевении. Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указывается N лицевого счета, ___________________________________________________________________________ N отделения (филиала) Сбербанка Российской Федерации, населенный пункт, ___________________________________________________________________________ в котором он расположен/наличными через кассу страховой организации) В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размера выплачиваемой ежемесячной компенсации, утраты прав на ее получение, изменения места жительства и о других обстоятельствах, связанных с выплатой ежемесячной компенсации, обязуюсь сообщить о них в Следственный комитет или следственный орган Следственного комитета по месту получения ежемесячной компенсации. Подпись заявителя _________________________ Дата
Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф
Похожие документы
- Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм
- Заявление о досрочном прекращении административного надзора
- Заявление о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака при ликвидации юридического лица - правообладателя или прекращении предпринимательской деятельности физического лица - правообладателя
- Заявление о досрочном прекращении действия свидетельства на право пользования наименованием, места происхождения товара при ликвидации юридического лица - обладателя свидетельства
- Заявление о допуске к работе в связи с истечением срока отстранения от работы и отсутствием противопоказаний к выполнению должностных обязанностей (образец заполнения)