Уведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций

Приложение N 5 к Методическим указаниям ФОМС

                                       Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
руководителя страховой
медицинской организации
(филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих  деятельность  в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)

Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

1

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

2

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

4

Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

7

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

8

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

9

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

10

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления

11

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в  сфере  обязательного  медицинского  страхования
ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________          _________________________
(подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

______________________
(дата заявления)

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и