Уведомление в территориальный фонд ОМС об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций

Приложение N 7 к Методическим указаниям ФОМС

                                     Директору ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
медицинской организации,
______________________________________
наименование медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских организаций,  осуществляющих  деятельность  в  сфере
обязательного медицинского страхования ___________________________________.
(наименование субъекта
Российской Федерации)

Сведения  о  медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования

Полное наименование медицинской организации

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

1.1

Краткое наименование медицинской организации

2

Адрес (место) нахождения медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

3.1

Код причины постановки на учет (КПП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Организационно-правовая форма медицинской организации

6

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

7

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

7.1

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

8

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

9

    Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С   условиями   осуществления   деятельности   в   сфере  обязательного
медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской
организации              _________________   __________________________
(подпись)         (расшифровка подписи)
М.П.

______________________
(число, месяц, год)

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и