Требование о возмещении суммы операции, совершенной без согласия клиента после получения уведомления об утрате электронного средства платежа и (или) о его использовании без согласия клиента

                              _____________________________________________
(наименование оператора)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____, факс: _____, эл. адрес: _____

от __________________________________________
(наименование или Ф.И.О. клиента)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____, факс: _____, эл. адрес: _____

Требование
о возмещении суммы операции, совершенной без согласия
клиента после получения уведомления об утрате электронного
средства платежа и (или) о его использовании
без согласия клиента

Для перевода денежных средств через ___________________________________
(наименование оператора)
_________________________ использовал ____________________________________,
(наименование или Ф.И.О.)            (наименование, параметры электронного
средства платежа)
именуемое в дальнейшем "ЭСП".
Данное  ЭСП  было  утрачено  (и/или  использовано  без согласия клиента)
"__"___________ ____ г. в ___ часов ___ минут при следующих обстоятельствах
______________________, что подтверждается _______________________________.
Уведомление об утрате ЭСП  (и/или о его использовании без согласия клиента)
передано ____________________________ "__"___________ ____ г. в _____ часов
(наименование оператора)
_____ минут.
Вместе с тем  "__"___________ ____ г. в ______ часов ______ минут  после
получения __________________________ уведомления об утрате ЭСП (и/или о его
(наименование оператора)
использовании без согласия клиента) была совершена операция на сумму ______
(_______________) рублей без согласия ____________________________________,
(наименование или Ф.И.О.)
что подтверждается __________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь  п. 12 ст. 9 Федерального
закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ "О национальной платежной системе", п. ______
Договора от "__"__________ ____ г. N ___ просьба возместить сумму операции,
совершенной без согласия _________________________________, в размере _____
(наименование или Ф.И.О.)
(_____________) рублей в следующем порядке ________________________________
в срок до _______________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие утрату электронного средства платежа.
2. Копия  уведомления   об  утрате  электронного  средства  платежа  от
"__"___________ ____ г.
3. Документы, подтверждающие совершение операции без согласия клиента.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)