Свидетельство о болезни сотрудника таможенных органов Российской Федерации

Приложение 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

                   СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___  1

--------------------------------
1    Номер  свидетельства  о болезни  соответствует  порядковому
номеру в книге протоколов заседаний ВВК.

"__"________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению ______________________________________________________
___________________________________________________ освидетельствован.
(указать должностное лицо, дату,
регистрационный номер направления на ВВК)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________________
3. Специальное звание ________________________________________________
4. Должность _________________________________________________________
5. Наименование таможенного органа ___________________________________
6. Поступил на службу в таможенные органы по контракту _______________
______________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт,
число, месяц, год)
7. Рост ___ см.  Масса тела ___ кг. Окружность груди (в покое) _______
см.
8. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Анамнез ___________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
обстоятельствах получено
______________________________________________________________________
увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме; влияние болезни на
______________________________________________________________________
исполнение должностных обязанностей, результаты
предыдущих медицинских освидетельствований,
______________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
и др.)
9. Находился на обследовании и лечении _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.     Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
а)  диагноз  (по-русски)  и причинная  связь увечья (ранения,  травмы,
контузии), заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) категория  годности к военной службе (службе в таможенных органах):
На основании статьи ________ графы _________ Расписания болезней и ТДТ
(приложение  к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному
Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 25.02.2003
N 123) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
______________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии

______________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.        Секретарь

______________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии (телефон, факс) ______________________________
______________________________________________________________________

Заключение штатной ВВК:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)