Сообщение в орган опеки и попечительства сведений о детях, оставшихся без попечения родителей

                          _________________________________________________
(наименование территориального подразделения
органа опеки и попечительства
по месту фактического нахождения детей)

от ______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _________________________________________,
телефон: ______, факс: _______ эл. адрес: _______

Сообщение
о детях, оставшихся без попечения родителей

По имеющейся информации ________________________________, _______ г.р.,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
находящийся по адресу: ___________________________________________________,
начиная с __________ остался без попечения родителя(ей)_ _________________,
(указать период)                                      (Ф.И.О.)
______ г.р., в результате ________________________________________________,
(например,  смерти родителей, лишения их родительских прав, ограничения
их  в  родительских  правах,  признания  родителей недееспособными, болезни
родителей,   длительного   отсутствия  родителей,  уклонения  родителей  от
воспитания  детей или от защиты их прав и интересов, в том числе при отказе
родителей  взять  своих  детей  из образовательных организаций, медицинских
организаций,  организаций,  оказывающих  социальные услуги, или аналогичных
организаций,  при  создании  действиями или бездействием родителей условий,
представляющих  угрозу  жизни  или  здоровью  детей  либо препятствующих их
нормальному  воспитанию  и  развитию,  а  также в других случаях отсутствия
родительского попечения)
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с вышеизложенным и на основании  п. 1 ст. 122 Семейного кодекса
Российской Федерации  1  сообщаю о том, что _______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания ребенка)
остался(лась) без попечения родителей ____________________________________.
(Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

Приложение:
1. Документы,  подтверждающие,  что   ребенок  остался   без  попечения
родителей.
2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
сообщение подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________/__________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)