Отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств на цели по реализации Подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы" в части повышения доступности амбулаторной помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

Приложение N 2 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 8 июня 2011 г. N 475/122 (в ред. Приказа Минздрава МО и ТФОМС МО от 05.04.2012 N 385/81)

                                   Отчет
учреждения здравоохранения (медицинской организации)
об использовании средств на цели по реализации Подпрограммы
"Модернизация здравоохранения Московской области
на 2011-2012 годы" в части повышения доступности амбулаторной
помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами
за отчетный период __________ 201__ г.
(месяц)

Медицинская организация ___________________________________________________
(полное наименование)

руб.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество ¦Должность¦Фактически¦Остаток           ¦Выплаты, начисленные в   ¦Выплаты,    ¦
¦   ¦                       ¦         ¦полученные¦неиспользованных  ¦отчетном периоде         ¦начисленные ¦
¦   ¦                       ¦         ¦от СМО    ¦средств           ¦                         ¦с начала    ¦
¦   ¦                       ¦         ¦финансовые+------------------+-------------------------+календарного¦
¦   ¦                       ¦         ¦средства  ¦на начало¦на конец¦За отчетный¦За предыдущий¦года        ¦
¦   ¦                       ¦         ¦          ¦периода  ¦периода ¦период     ¦период       ¦(нарастающим¦
¦   ¦                       ¦         ¦          ¦         ¦        ¦           ¦             ¦итогом)     ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦ А ¦           1           ¦    2    ¦    3     ¦    4    ¦   5    ¦     6     ¦      7      ¦     8      ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦1. ¦Врачи-специалисты                                                                                     ¦
+---+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦                       ¦         ¦    X     ¦    X    ¦   X    ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦   ¦Всего                  ¦         ¦    X     ¦    X    ¦   X    ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦2. ¦Специалисты со средним медицинским образованием                                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦                       ¦         ¦    X     ¦    X    ¦   X    ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦   ¦Всего                  ¦         ¦    X     ¦    X    ¦   X    ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦I. ¦Итого (сумма           ¦         ¦    X     ¦    X    ¦   X    ¦           ¦             ¦            ¦
¦   ¦начисленных денежных   ¦         ¦          ¦         ¦        ¦           ¦             ¦            ¦
¦   ¦выплат)                ¦         ¦          ¦         ¦        ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦II.¦Итого (налоговые       ¦         ¦    X     ¦    X    ¦   X    ¦           ¦             ¦            ¦
¦   ¦начисления)            ¦         ¦          ¦         ¦        ¦           ¦             ¦            ¦
+---+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+------------+
¦   ¦ВСЕГО                  ¦         ¦          ¦         ¦        ¦           ¦             ¦            ¦
¦   ¦(Итого(I.) + Итого(I.) ¦         ¦          ¦         ¦        ¦           ¦             ¦            ¦
----+-----------------------+---------+----------+---------+--------+-----------+-------------+-------------

Руководитель медицинской организации _______ (ФИО) ______ (Подпись)
М.П.
Главный бухгалтер медицинской организации ______ (ФИО) ______ (Подпись)

Исполнитель ______________ (ФИО) телефон ___________

Источник - Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 08.06.2011 № 475/122 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)