Оперативное сообщение (информация) об аварии, инциденте, случае утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объекте, поднадзорном Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (рекомендуемый образец)
Приложение N 1 к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. N 480
(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) ОБ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТЕ, СЛУЧАЕ УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ --- Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком ¦X¦) ---------- --- --- ¦ ¦ - неконтролируемый взрыв --- --- ¦ ¦ - выброс опасных веществ --- --- ¦ ¦ - разрушение сооружений --- --- ¦ ¦ - повреждение, разрушение технических устройств --- --- ¦ ¦ - нарушение режима работы --- --- ¦ ¦ - повреждение ГТС --- --- ¦ ¦ - утрата взрывчатых материалов промышленного назначения --- --- ¦ ¦ - другие виды аварии --- Наличие пострадавших 1 __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время (московское) аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения _______________________________________ Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Территориальный орган, вид надзора ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Организация _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Регистрационный номер объекта 2 ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обстоятельства аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения и последствия (в т.ч. травмирование) _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Организации, принимающие участие в ликвидации последствий аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения ____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон, подпись _________________________ Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись _________________________ Дата и время (московское) приема __________________________________________ Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------------------------------- 1 Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к оперативному сообщению об аварии прикладывается оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом) по рекомендованному образцу (приложение N 2). 2 Для опасных производственных объектов указывается регистрационный номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных производственных объектов, для гидротехнических сооружений - регистрационный номер в Российском регистре гидротехнических сооружений. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВАРИЯХ НА ОБЪЕКТЕ ТРУБОПРОВОДА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ, ВЗРЫВООПАСНЫХ И ГОРЮЧИХ ЖИДКОСТЕЙ И ГАЗОВ 1 1. Наименование объекта, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту __________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2. Регистрационный номер объекта _______________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Наименование вещества _______________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Объем утечки, м3 ____________________________________________________ 5. Информация по трубопроводу: 5.1. Диаметр, мм _________________________________________________________ 5.2. Толщина стенки, мм __________________________________________________ 5.3. Марка стали _________________________________________________________ 5.4. Год ввода в эксплуатацию ____________________________________________ 5.5. Максимально разрешенное рабочее давление, МПа _______________________ 5.6. Давление в момент аварии, МПа _______________________________________ 6. Характер аварии _____________________________________________________ 7. Продолжительность истечения до ликвидации аварии, ч _________________ 8. Если утечка не устранена, то указать: 8.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения, м3 _________________________ 8.2. Время до устранения утечки, ч _______________________________________ 9. Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия; гравий/ песок; пастбище и т.д.) _____________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. После утечки (указать последствия): _________________________________ 10.1. Попадание в водоток _________________________________________________ 10.2. Впитывание в грунт __________________________________________________ 10.3. Попадание в водоносный горизонт _____________________________________ _____________________________________________________________________ 11. Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой __________ _____________________________________________________________________ 12. Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений: ____ _____________________________________________________________________ 12.1. Метод очистки _______________________________________________________ 12.2. Дата окончания очистки ______________________________________________ 12.3. Привлекаемый подрядчик (указать) ____________________________________ 12.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ______________________ 13. Погодные условия ____________________________________________________ 14. Метод и обстоятельства обнаружения утечки ___________________________ 15. Ближайший водоем ____________________________________________________ 16. Расстояние до водоема, км ___________________________________________ 17. Перерыв в работе (дата, время) ______________________________________ 18. Воздействие на потребителя __________________________________________ 19. Описание последствий, возможная причина _____________________________ 20. Вид ремонта _____________ Начало ____________ Окончание _____________ 21. Координаты лица, сообщившего об аварии ______________________________
1 Заполняется в случае аварии на объекте трубопровода химически опасных, взрывоопасных и горючих жидкостей и газов. При необходимости приложить к форме дополнительные листы.
Источник - Приказ Ростехнадзора от 19.08.2011 № 480
Похожие документы
- Оперативное сообщение о действующих лесных пожарах. Форма № 28-ОИП-авиа
- Оперативное сообщение об аварии в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
- Оперативное сообщение о крупных лесных пожарах. Форма № 29-ОИП-авиа
- Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
- Оперативное сообщение об утрате взрывчатых материалов в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
