Образец формы заявки на проведение испытаний средств измерений в целях утверждения типа

Приложение 1 к Рекомендации Росстандарта от 10.10.2010 N МИ 3290-2010

ОБРАЗЕЦ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ В ЦЕЛЯХ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА

                          БЛАНК ПИСЬМА ЗАЯВИТЕЛЯ
(регистрационный номер, дата)

Наименование юридического лица,
аккредитованного на проведение
испытаний средств измерений
_________________
(должность)
_________________
(фамилия И.О.)

Прошу провести испытания в целях утверждения типа ____________________,
наименование СИ
изготавливаемого (изготовленного) ________________________________________.
полное наименование
и адрес изготовителя(ей) СИ
1. Назначение СИ: ____________________________________________________.
2. Область применения СИ: ____________________________________________.
На   средство   измерений  оформлено:   регистрационное   удостоверение
Минздравсоцразвития для СИ медицинского назначения; сертификат соответствия
на  взрывозащищенность  для  СИ,   применяемых   во   взрывоопасных  зонах,
сертификат   соответствия  или  декларация  соответствия для СИ, подлежащих
обязательной сертификации или декларированию.
3. Характер производства _____________________________________________.
серийное, единичное с указанием заводского
номера
4. Сведения о наличии программного продукта __________________________.
программное обеспечение
есть/нет
5. Метрологические  и  технические  характеристики,  включая показатели
точности ______________.
6. Сведения о документе на методику поверки __________________________.
ГОСТ, ГОСТ Р, МИ,
в составе эксплуатационного
документа/нет
7. Сведения  о  документах,  по которым осуществляется изготовление СИ:
__________________________________________________________________________.
ГОСТ, ГОСТ Р, международный стандарт, стандарт предприятия,
технические условия
8. Сведения о наличии протоколов предварительных испытаний: __________.
есть/нет
9. Сведения об обязательных метрологических и технических требованиях к
средствам измерений ______________________________________________________.
(при необходимости)
Оплату работ по испытаниям ___________________________________________,
полное наименование и обозначение СИ
включая проверку результатов испытаний, гарантирую с условиями ___________.
договора/
контракта
Реквизиты ____________________________________________________________.
Приложения:
1. Копия   доверенности   по   уполномочиванию   юридического  лица или
индивидуального  предпринимателя  представлять  производителя(ей)  средства
измерений.
2. Комплект  эксплуатационных  документов (руководство по эксплуатации,
паспорт, формуляр) на русском языке.
3. Фотографии общего вида СИ, проспекты.

Руководитель Заявителя  _____________  _________  _____________________
должность     подпись    расшифровка подписи

Источник - Рекомендации Росстандарта от 10.10.2010 № МИ 3290-2010