Заявка на включение в график поставок сжиженных углеводородных газов для бытовых нужд населения Российской Федерации

Приложение N 4
к Методике организации работы
по сбору и обработке информации
по учету производства и поставок
сжиженных углеводородных
газов потребителям
Российской Федерации,
утвержденной Приказом
Минпромэнерго России
от 1 февраля 2005 г. N 16

(образец)

                              ЗАЯВКА
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ГРАФИК ПОСТАВОК СЖИЖЕННЫХ УГЛЕВОДОРОДНЫХ
ГАЗОВ ДЛЯ БЫТОВЫХ НУЖД НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
на ________________ 200_ г.
(месяц)

Владелец ресурсов ____________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦Пред-  ¦ Поставка для бытовых  ¦  Вывоз за пределы таможенной   ¦
¦приятие¦  нужд населения  1    ¦           территории           ¦
¦(пункт +-----------------------+--------------------------------+
¦отгруз-¦ре- ¦   объем, тонн    ¦нап- ¦       объем, тонн        ¦
¦ки)    ¦гион+------------------+рав- +--------------------------+
¦       ¦    ¦все-¦в т.ч ¦авто- ¦ление¦все-¦в т.ч  ¦авто- ¦водным¦
¦       ¦    ¦го  ¦в цис-¦транс-¦     ¦го  ¦в цис- ¦транс-¦транс-¦
¦       ¦    ¦    ¦тернах¦портом¦     ¦    ¦тернах ¦портом¦портом¦
¦       ¦    ¦    ¦"СГ-  ¦      ¦     ¦    ¦"СГ-   ¦      ¦      ¦
¦       ¦    ¦    ¦транс"¦      ¦     ¦    ¦транс" ¦      ¦      ¦
+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+
+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+
+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+
+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+
--------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+-------

------------------------------------

¹ Указывается поставка для бытовых нужд населения по регулируемым ценам.

Приложение. Подтверждение предприятия-производителя.

Руководитель уполномоченной
организации (предприятия-производителя) ________________ _________
(Ф.И.О.)    (подпись)

Должностное лицо, ответственное
за составление формы организации
(предприятия-производителя) ___________ ________________ _________
(должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

М.П.           _____________________ "__" ______________ 200_ года
(номер контактного    (дата составления документа)
телефона)

Владелец ресурсов _______________________________

М.П.

Источник - Приказ Минтопэнерго РФ от 01.02.2005 № 16