Медицинская книжка водолаза (рекомендуемый образец)
Приложение N 13 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
Страница 1 МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА ------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Место для ¦ ¦ фотокарточки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------ (гербовая печать отдела кадров) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (специальное или воинское звание, год рождения) Водолазный стаж _______________________________________ (начало службы по специальности) Командир (начальник) __________________________________________________ (наименование части, учреждения, фамилия, подпись) "__" ______________________ 20__ г. (дата заполнения) Страница 2 1. Данные медицинского освидетельствования кандидатов для обучения водолазной специальности --------------------------------------------------------------------------- ¦Хирург ¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Терапевт ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Оториноларинголог ¦Заключение специалиста ¦ ¦ ¦психофизиологической лаборатории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Барофункция ___________________________________________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к гипоксии _______________________________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к токсическому действию азота ____________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к токсическому действию кислорода ________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к декомпрессионному газообразованию ______________ (степень)¦ ¦Врач, осуществляющий медицинское обеспечение работ под повышенным¦ ¦давлением газовой и водной среды ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ --------------------------------------------------------------------------- Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ВВК ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Секретарь ВВК ___________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. Страницы 3 - 18 2. Медицинское освидетельствование водолаза за 20__ г. --------------------------------------------------------------------------- ¦Хирург ¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Терапевт ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Оториноларинголог ¦Заключение специалиста ¦ ¦ ¦психофизиологической лаборатории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Барофункция ___________________________________________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к гипоксии _______________________________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к токсическому действию азота ____________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к токсическому действию кислорода ________________ (степень)¦ ¦Устойчивость к декомпрессионному газообразованию ______________ (степень)¦ ¦Врач, осуществляющий медицинское обеспечение работ под повышенным¦ ¦давлением газовой и водной среды ¦ ¦Подпись, фамилия, инициалы ¦ --------------------------------------------------------------------------- Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ВВК ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Секретарь ВВК ___________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. Страницы 19 - 29 3. Медицинское обследование при водолазных спусках, производстве работ и медицинском обеспечении в условиях повышенного давления газовой и водной среды. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦ Температура ¦ Частота ¦Артериальное ¦ Жалобы ¦ Состояние ¦Заключение¦Фамилия,¦ ¦п/п¦ ¦ тела ¦ пульса ¦ давление ¦ ¦ внутренних ¦о годности¦ подпись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ органов ¦ к спуску ¦ врача ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до ¦после ¦ до ¦ после¦ до ¦после ¦ до ¦после ¦ до ¦после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦спуска¦ ¦ ¦ +---+----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+----------+---------
Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
