Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2008 г. N 379н
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА 1 , ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ 2. Дата рождения: _________________________________________________________ 3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): ________________________________________________ 4. Контактные телефоны: ___________________________________________________ 5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________ 6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________ 7. Причина инвалидности: __________________________________________________ 8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Перечень ограничений основных категорий ¦ Степень ограничения (1, 2, 3)¦ ¦ жизнедеятельности ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к самообслуживанию: ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к передвижению: ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к ориентации: ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к общению: ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к обучению: ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к трудовой деятельности ¦ ¦ +------------------------------------------+------------------------------+ ¦способности к контролю за своим ¦ ¦ ¦поведением ¦ ¦ -------------------------------------------+------------------------------- 9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ___________________________________________________________________________ (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно") 10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________ 11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________ ---------------------------- 1 Далее - ИПР. Мероприятия медицинской реабилитации --------------------------------------------------------------------------- ¦Перечень мероприятий медицинской¦ Срок ¦Исполнитель ¦ Отметка о ¦ ¦ реабилитации ¦ проведения ¦ проведения ¦выполнении или¦ ¦ ¦мероприятий ¦мероприятий ¦ невыполнении ¦ ¦ ¦медицинской ¦медицинской ¦ (указать ¦ ¦ ¦реабилитации¦реабилитации¦ причину) ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦Реконструктивная хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦Восстановительная терапия ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦Санаторно-курортное лечение ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦Протезирование и ортезирование ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+------------+------------+--------------- Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть). Мероприятия профессиональной реабилитации --------------------------------------------------------------------------- ¦ Перечень мероприятий ¦Срок ¦Исполнитель ¦ Отметка о ¦ ¦ профессиональной реабилитации ¦проведения ¦проведения ¦ выполнении ¦ ¦ ¦мероприятий ¦мероприятий ¦ или ¦ ¦ ¦профессио- ¦профессио- ¦невыполнении¦ ¦ ¦нальной ¦нальной ¦ (указать ¦ ¦ ¦реабилитации¦реабилитации ¦ причину) ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦Профессиональная ориентация ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦Профессиональное обучение и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переобучение ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦Содействие в трудоустройстве ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦Производственная адаптация ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+------------+--------------+------------- Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------------+--------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+------------+--------------+------------- Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получение новой профессии (специальности); подбор подходящего рабочего места; создание специального рабочего места (нужное подчеркнуть). Мероприятия социальной реабилитации --------------------------------------------------------------------------- ¦ Перечень мероприятий социальной ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦ Отметка о ¦ ¦ реабилитации ¦ проведения ¦ проведения ¦ выполнении ¦ ¦ ¦мероприятий ¦ мероприятий ¦ или ¦ ¦ ¦ социальной ¦ социальной ¦невыполнении¦ ¦ ¦реабилитации¦реабилитации ¦ (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦Социально-средовая реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦Социально-педагогическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦Социально-психологическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦Социокультурная реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦Социально-бытовая адаптация ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------+-------------+------------+ ¦Физкультурно-оздоровительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятия и спорт ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+------------+-------------+------------- Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию (полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное) (нужное подчеркнуть). Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (ТСР) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Перечень ТСР ¦Срок проведения ¦ Исполнитель ¦ Отметка о ¦ ¦ ¦реабилитационных¦ проведения ¦ выполнении ¦ ¦ ¦ мероприятий с ¦реабилитационных¦ или ¦ ¦ ¦применением ТСР ¦ мероприятий с ¦невыполнении¦ ¦ ¦ ¦применением ТСР ¦ (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦ +--------------------------+----------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+----------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+----------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+----------------+----------------+------------- Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью. С содержанием ИПР согласен _________________________ ______________________ (подпись инвалида или его (расшифровка подписи) законного представителя (подчеркнуть)) Руководитель федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы _________________________ ______________________ М.П. (подпись) (расшифровка подписи) Заключение о выполнении ИПР Оценка результатов медицинской реабилитации: достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________ ___________________________________________________________________________ Оценка результатов профессиональной реабилитации: достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия (специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное рабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оценка результатов социальной реабилитации: достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________ ___________________________________________________________________________ Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности: достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Особые отметки о реализации ИПР: ___________________________________________________________________________ (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий) Дата вынесения заключения "__" ________ 20__ г. Руководитель федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы _________________________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.2008 № 379н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Учебная программа повышения квалификации (переподготовки)
- Производственная программа организации коммунального комплекса по водоотведению и очистке сточных вод в Московской области
- Производственная программа организации коммунального комплекса по водоснабжению в Московской области
- Производственная программа подразделения технической службы ГПС МВД России
- Производственная программа организации коммунального комплекса по водоотведению на территории городского округа Климовск Московской области
