Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в Московской области
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области и МОФОМС от 26 марта 2009 г. N 180/64
ФОРМА СПИСКА РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
КОДЫ
--------------------------------------------------------------------------- ¦Муниципальное образование ¦ ¦по ОКОГУ ¦ ¦ ---------------------------+-------------------+-----------+--------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Организация-отправитель ¦ ¦по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------+ ¦ ¦ ¦по ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------- +--------------------------+-------------------+--------------------------- ¦Вид деятельности ¦ ¦по ОКВЭД ¦ ¦ +--------------------------+-------------------+-----------+--------------+ ¦Организационно-правовая ¦ ¦по ОКОПФ/ ¦ ¦ ¦форма (форма ¦ ¦ОКФС ¦ ¦ ¦собственности) ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+-------------------+-----------+--------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Учреждение-получатель ¦Государственное ¦по ОКПО ¦29216293 ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Московской области ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Московский +-----------+--------------+ ¦ ¦областной фонд ¦по ОГРН ¦1035000700668 ¦ ¦ ¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования" ¦ ¦ ¦ ---------------------------+-------------------+-----------+---------------
Периодичность: ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Дата соглашения ____________________________ Руководитель учреждения-отправителя ________________________________ М.П. (Ф.И.О.) Контактный телефон От учреждения-получателя ________________________________ (Ф.И.О.) Контактный телефон ------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия¦Имя¦Отчество¦Пол,¦Дата ¦Адрес по ¦Профессия ¦СНИЛС¦Страховой полис ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦м/ж ¦рождения,¦месту ¦(занимаемая)¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦число ¦регистрации¦ ¦ ¦Наименование¦Серия¦Номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СМО ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+------
Источник - Приказ Минздрава МО и МОФОМС от 26.03.2009 № 180/64 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Форма списка помещений в здании центрального аппарата Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, разрешенных для проведения встреч с иностранными делегациями (отдельными иностранными гражданами)
- Форма списка кредиторов и должников заявителя
- Форма списка кандидатов на присуждение премий для поддержки талантливой молодежи от субъекта Российской Федерации
- Форма списка граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса, построенного или строящегося на земельном участке Федерального фонда содействия развитию жилищного строительства, переданном в безвозмездное срочное пользование или аренду для строительства жилья экономического класса, в том числе для его комплексного освоения в целях строительства такого жилья, в соответствии с федеральным законом "о содействии развитию жилищного строительства", содержащая состав сведений, включаемых в указанный список
- Форма списка больных злокачественными новообразованиями молочной железы и с подозрениями на них
