Форма отчета федерального государственного учреждения о госпитализированных больных для оказания специализированной медицинской помощи

Приложение N 2 к Порядку направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства, для оказания

специализированной медицинской
помощи, утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 243н

Форма

                                   Отчет
федерального государственного учреждения
о госпитализированных больных для оказания
специализированной медицинской помощи

Таблица N 1

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Отчетный¦ Количество больных, ¦ Количество больных, ¦  Количество больных,  ¦ Количество больных, ¦ Количество больных, ¦
¦ период ¦ обратившихся в ФГУ  ¦    обратившихся     ¦получивших консультацию¦ получивших лечение  ¦ которым отказано в  ¦
¦        ¦   с направлениями   ¦в ФГУ самостоятельно ¦         в ФГУ         ¦        в ФГУ        ¦консультации и (или) ¦
¦        ¦   на консультацию   ¦                     ¦                       ¦                     ¦       лечении       ¦
+--------+---------------------+---------------------+-----------------------+---------------------+---------------------+
¦        ¦всего¦детей¦  в том  ¦всего¦детей¦  в том  ¦всего¦детей¦   в том   ¦всего¦детей¦  в том  ¦всего¦детей¦  в том  ¦
¦        ¦     ¦     ¦  числе  ¦     ¦     ¦  числе  ¦     ¦     ¦   числе   ¦     ¦     ¦  числе  ¦     ¦     ¦  числе  ¦
¦        ¦     ¦     ¦ детей-  ¦     ¦     ¦  детей- ¦     ¦     ¦   детей-  ¦     ¦     ¦  детей- ¦     ¦     ¦ детей-  ¦
¦        ¦     ¦     ¦инвалидов¦     ¦     ¦инвалидов¦     ¦     ¦ инвалидов ¦     ¦     ¦инвалидов¦     ¦     ¦инвалидов¦
---------+-----+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+-----------+-----+-----+---------+-----+-----+----------

Таблица N 2

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦  Отказано всего  ¦Отказано детям¦В том числе отказано ¦
¦ причины отказа  ¦                  ¦              ¦   детям-инвалидам   ¦
+-----------------+------------------+--------------+---------------------+
¦                 ¦                  ¦              ¦                     ¦
------------------+------------------+--------------+----------------------

Подпись руководителя
федерального государственного учреждения

Дата.
М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н