Форма наряда-допуска на проведение работ повышенной опасности на торговых складах, базах и холодильниках

Приложение 2
к Правилам охраны труда на торговых
складах, базах и холодильниках

              ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ
ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

______________________________________________________________________
(наименование предприятия)

УТВЕРЖДЕН
Руководитель предприятия
(Главный инженер)

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ повышенной опасности от ________________ 199_ г.
I. НАРЯД
1.  Ответственному исполнителю работ _______________ с бригадой в
составе ______ человек произвести следующие работы ___________________
______________________________________________________________________
(наименование работ)

______________________________________________________________________
(место проведения)

2. Необходимы для выполнения работ:
Материалы ____________________________________________________________
Инструменты __________________________________________________________
Защитные сродства ____________________________________________________
3.  При  подготовке  и проведении работ обеспечить следующие меры
безопасности _________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия

______________________________________________________________________
и средства по обеспечению безопасности труда)

______________________________________________________________________
4.  Анализ  воздушной  среды  перед началом и в период проведения
работ

----------------------------------------------------------------------
¦Дата и¦ Место  ¦Определяемые¦ Допустимая ¦ Результаты ¦Подпись лица,¦
¦время ¦ отбора ¦ компоненты ¦концентрация¦  анализа   ¦проверившего ¦
¦отбора¦  проб  ¦            ¦            ¦            ¦   анализ    ¦
¦ проб ¦        ¦            ¦            ¦            ¦             ¦
+------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦      ¦        ¦            ¦            ¦            ¦             ¦
+------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦      ¦        ¦            ¦            ¦            ¦             ¦
-------+--------+------------+------------+------------+--------------

5. Особые условия _______________________________________________
6. Начало работы в __________ ч _______ мин. 19__ г.
Окончание работы в _______ ч _______ мин. 19__ г.

Режим работы _________________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)

7. Ответственным руководителем работ назначается ________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

8. Наряд-допуск выдал ___________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

9. Наряд-допуск принял ответственный руководитель работы ________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

10.  Мероприятия  по  обеспечению  безопасности  труда  и порядок
производства   работ  согласованы:   ответственное  лицо  действующего
предприятия (цеха, участка)  1  ______________________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

     II. ДОПУСК
11.   Инструктаж   о  мерах   безопасности  на  рабочем  месте  в
соответствии с инструкциями __________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование инструкций или краткое содержание инструктажа)

провели:
Ответственный руководитель работ ________________________________
(дата, подпись)

Ответственное  лицо действующего предприятия (цеха,  участка)  1
______________________________________________________________________
(дата, подпись)

--------------------------------
1    Оформляется   подписью   только  при  выполнении  работ  на
территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

12. Инструктаж прошли члены бригады:

----------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Профессия, разряд¦ Дата ¦Подпись прошедшего¦
¦                        ¦                 ¦      ¦    инструктаж    ¦
+------------------------+-----------------+------+------------------+
¦                        ¦                 ¦      ¦                  ¦
-------------------------+-----------------+------+-------------------

13.  Рабочее место и условия труда проверены.  Меры безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работе ____________________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего к работе представителя
действующего предприятия, дата и подпись)

Ответственный руководитель работ ________________________________
(дата, подпись)

14. Работы начаты в ____ ч ____ мин. 19__ г.
Ответственный руководитель работ ________________________________
(дата, подпись)

15.   Работы   окончены,   рабочие  места  проверены  (материалы,
приспособления, инструменты и т.п.), люди выведены.
Наряд закрыт в ______ ч ______ мин. 19__ г.
Ответственный исполнитель работ _________________________________
______________________________________________________________________
(дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия  1  _________________
______________________________________________________________________
(дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ), при работе на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (третий экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия). Наряд-допуск регистрируется в специальном журнале.

Источник - Приказ Роскомторга от 28.06.1993 № 44