Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности при строительстве подземных сооружений

Приложение 2 к Правилам безопасности при строительстве подземных сооружений

                       ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)

Утверждаю
Гл. инженер ___________
(подпись)

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

от ____________ 20__ г.

1. Наряд

1. Ответственному исполнителю работ __________________________
с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:
__________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
2. Необходимы для производства работ:
Материалы ____________________________________________________
Инструменты __________________________________________________
Защитные средства ____________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности _____________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
__________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
4. Особые условия ____________________________________________
5. Начало работ в ____ ч __ мин. ________ 20__ г.
Окончание работы в ___ ч __ мин. ________ 20__ г.
Режим работы _________________________________________________
(одно-, двухсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается _____________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
8. Наряд-допуск принял:
ответственный производитель работ ____________________________
(должность, Ф.И.О.)
9. Мероприятия по обеспечению  безопасности  труда  и  порядок
производства работ согласованы: __________________________________
ответственное лицо  действующего  предприятия  (цеха,  участка
1 ) _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

--------------------------------
1  Пункт следует заполнять только при выполнении  строительно
-монтажных работ на территории  (в цехе,  на участке) действующего
предприятия.

2. Допуск

10. Инструктаж  о  мерах  безопасности  на  рабочем  месте   в
соответствии с инструкциями ______________________________________
(наименование инструкции или краткое
содержание инструктажа)
провели: ответственный руководитель работ _______________________,
(дата, подпись)
ответственное  лицо  действующего  предприятия (цеха, участка)  1
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦  Профессия, ¦  Дата  ¦Подпись прошедшего¦
¦                      ¦   разряд    ¦        ¦    инструктаж    ¦
-----------------------+-------------+--------+-------------------

12. Рабочее   место   и   условия   труда   проверены.    Меры
безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам ________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего к
__________________________________________________________________
работе представителя действующего предприятия, дата и подпись  1 )

Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ ______________________________
(дата, подпись)

13. Работы начаты в __ ч ___ мин. _________ 20__ г.

Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)

14. Работы   окончены,  рабочие  места  проверены  (материалы,
инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в __ ч ___ мин. ___________ 20__ г.

Ответственный исполнитель работ ______________________________
(дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия  1  ______________
(дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 02.11.2001 № 49