Форма наряда-допуска для производства работ на гидромеханическом оборудовании и гидротехнических сооружениях, в теплосиловых, топливно-транспортных и химических цехах электростанций
Приложение 5 к Инструкции о мерах пожарной безопасности при проведении огневых работ на энергетических предприятиях
(Для производства работ на гидромеханическом
оборудовании и гидротехнических сооружениях,
в теплосиловых, топливно-транспортных
и химических цехах электростанций)
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
Предприятие _______________ Подразделение ________________________ НАРЯД, ОБЩИЙ НАРЯД, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ НАРЯД N ________________________ _________________________________________ (ненужное зачеркнуть) К ОБЩЕМУ НАРЯДУ N ______ (заполняется только при выдаче промежуточного наряда) Руководителю работ _______________________________________________ (фамилия, инициалы) Производителю работ (наблюдающему) __________________________________ _______________________________ (ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы, __________________________________________________________________ должность, разряд) с членами бригады _____ чел. _____________________________________ (фамилия, инициалы, разряд, группа) __________________________________________________________________ Поручается _______________________________________________________ (содержание работы, объект, место работы) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Начало работы: дата ____________, время ____________ Окончание: дата _________, время __________ Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________ (перечисляются __________________________________________________________________ необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест __________________________________________________________________ и меры безопасности, в том числе подлежащие выполнению __________________________________________________________________ дежурным персоналом других цехов) Особые условия ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Наряд выдал: дата ________, время ________, должность ____________ Подпись __________________, фамилия, инициалы ___________________, Наряд продлил по: дата ______, время _______, должность __________ Подпись __________________, фамилия, инициалы ____________________ дата ______________________, время ______________________ Условия производства работ выполнены: дата _______, время ________ Остаются в работе ________________________________________________ (оборудование, расположенное вблизи __________________________________________________________________ места работы и находящееся под напряжением, давлением, __________________________________________________________________ при высокой температуре, взрывоопасное и т.п.) Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________ (цех, должность __________________________________________________________________ подпись, фамилия, инициалы) Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного диспетчера)_______________________________________________________ (подпись или пометка о разрешении, переданном __________________________________________________________________ по телефону, подпись начальника смены цеха) Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района); руководитель работ по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием, оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены. Дата _______, время ______________ Руководитель работ _______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Производитель работ ______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
Оформление ежедневного допуска к работе, окончания работы, перевода на другое рабочее место
------------------------------------------------------------------ ¦Наимено-¦ Допуск к работе ¦ Окончание работы ¦ ¦вание +--------------------------+----------------------------+ ¦рабочего¦ Меры безопасности ¦ Бригада выведена, ¦ ¦места ¦ проверены. Бригада ¦ наряд сдан ¦ ¦ ¦ проинструктирована и ¦ ¦ ¦ ¦ допущена на рабочее место¦ ¦ ¦ +--------------------------+----------------------------+ ¦ ¦Дата,¦Допускаю-¦Производи-¦Дата,¦Производи-¦Ответствен-¦ ¦ ¦время¦щий ¦тель работ¦время¦тель работ¦ное лицо ¦ ¦ ¦ ¦(подпись)¦(подпись) ¦ ¦(подпись) ¦дежурного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подпись) ¦ +--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----+---------+----------+-----+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-----+---------+----------+-----+----------+------------
Изменение в составе бригады
------------------------------------------------------------------ ¦ Введен в состав ¦Выведен из состава ¦Дата,¦Разрешил¦ ¦ ¦ бригады (фамилия, ¦ бригады (фамилия, ¦время¦ ¦ ¦ ¦ инициалы, группа) ¦ инициалы, группа) ¦ +--------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦Фамилия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы¦ +--------------------+-------------------+-----+--------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------+-----+--------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------+-----+--------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+-------------------+-----+--------+---------
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
------------------------------------------------------------------ ¦ Инструктаж провел ¦ Инструктаж получил ¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦Лицо, ¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦ ¦выдавшее ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦наряд ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦(производитель¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦работ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наблюдающий) ¦ ¦ +---------+-------------------+--------------+-------------------+ ¦Допускаю-¦___________________¦Ответственный ¦___________________¦ ¦щий ¦(фамилия, инициалы)¦руководитель ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ ¦ _________________ ¦работ ¦ _________________ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦Члены бригады ¦___________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦Производитель ¦___________________¦ ¦ ¦ ¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ ¦ ¦(наблюдающий) ¦ _________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ +---------+-------------------+--------------+-------------------+ ¦Ответст- ¦___________________¦Производитель ¦___________________¦ ¦венный ¦(фамилия, инициалы)¦работ ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦руководи-¦ _________________ ¦ ¦ _________________ ¦ ¦тель ¦ (подпись) ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦работ ¦ ¦ ¦___________________¦ +---------+-------------------+Члены бригады ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦Произво- ¦___________________¦ ¦ _________________ ¦ ¦дитель ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦ (подпись) ¦ ¦работ ¦ _________________ ¦ ¦___________________¦ ¦(наблю- ¦ (подпись) ¦ ¦(фамилия, инициалы)¦ ¦дающий) ¦ ¦ ¦ _________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ ----------+-------------------+--------------+-------------------- Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________ (должность, __________________________________________________________________ фамилия, инициалы) Дата _______________________ Время _______________________________ Производитель работ (наблюдающий) ______________________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Ответственный руководитель работ ____________________ ________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
Источник - Приказ Минэнерго РФ от 30.06.2003 № 263
Похожие документы
- Форма наряда-допуска для работы в электроустановках. Вариант 2
- Форма наряда-допуска на проведение работ повышенной опасности на торговых складах, базах и холодильниках
- Заверительная надпись на наряд, журнал. Форма № 56
- Заказ-наряд на предоставление транспортного средства для перевозки пассажиров и багажа
- Заказ-наряд на предоставление транспортного средства