Форма медицинского заключения о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органа управления образованием

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 481н

ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

                          Медицинское заключение
о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания,
включенного в перечень заболеваний, препятствующих
содержанию и обучению несовершеннолетних
в специальных учебно-воспитательных
учреждениях закрытого типа органа
управления образованием

от "__" __________ 20__ г. N _______

Выдано
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)
пребывающего ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места фактического пребывания)
Медицинское  освидетельствование  проведено  на основании постановления
следователя (дознавателя) от "__" ______ 20__ г. __________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление
о проведении медицинского освидетельствования)
Результаты медицинского освидетельствования: __________________________
___________________________________________________________________________
(краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Врачебной  комиссией  по  результатам  медицинского освидетельствования
установлено  1 :
наличие  (отсутствие)  заболевания, включенного в перечень заболеваний,
препятствующих  содержанию  и  обучению  несовершеннолетних  в  специальных
учебно-воспитательных   учреждениях   закрытого   типа  органов  управления
образованием,    утвержденный   постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от  11  июля 2002 г. N 518 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);
необходимость   дополнительных   консультаций   врачей-специалистов   и
прохождения дополнительных обследований.
___________________________________________________________________________
(указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые
___________________________________________________________________________
дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные
обследования, дата, время, место их проведения)
__________________________________________________________________________.

Председатель
врачебной комиссии     _________________  _________________________________
(подпись)                  (ф.и.о.)

Члены врачебной комиссии:
_________________  _______________________________________
(подпись)                      (ф.и.о.)
_________________  _______________________________________
(подпись)                      (ф.и.о.)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 481н