Отчет об использовании наркотических средств и психотропных веществ для производства лекарственных средств, не включенных в перечень, содержащих малое количество наркотических средств и психотропных веществ. Форма № 1-ИМС (годовая)

Приложение N 3 к Правилам представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

                              ОТЧЕТ
об использовании наркотических средств
и психотропных веществ для производства
лекарственных средств, не включенных в перечень,
содержащих малое количество наркотических средств
и психотропных веществ за 20__ г.

Форма N 1-ИМС
годовая

__________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(номер, срок действия)

(граммов)
------------------------------------------------------------------
Наименование  ¦Использовано  ¦ Запас по ¦  Планируемый объем
наркотического ¦для производ- ¦состоянию ¦  использования для
средства,    ¦ства за от-   ¦  на 31   ¦   производства на
психотропного  ¦четный период ¦ декабря  ¦  год, следующий за
вещества    ¦              ¦отчетного ¦     текущим годом
¦              ¦   года   ¦
-----------------+--------------+----------+----------------------
1        ¦      2       ¦    3     ¦           4
-----------------+--------------+----------+----------------------
¦              ¦          ¦
-----------------+--------------+----------+----------------------

Руководитель
юридического лица   _____________________  _______________________
(фамилия, инициалы)          (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________  _______________  ______________
(должность)      (фамилия,       (подпись)
инициалы)

_____________       ______________________
(номер             (дата составления
телефона)                отчета)

Источник - Постановление Правительства РФ от 04.11.2006 № 644 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)