Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ (образец заполнения)

Примерный образец

                                   ФОРМА
для направления водителя в медицинское учреждение
на установление факта употребления алкоголя
или наркотических веществ

1.   Фамилия,    имя    и    отчество     лица,    направляемого     на
Зверев Петр Петрович
освидетельствование, - ----------------------------------------------------
водителем в ООО "Счет Спец Транс"
2. Место работы, должность --------------------------------------------
подозрение на наличие
3. Причина направления на освидетельствование -------------------------
состояния алкогольного опьянения средней степени.
---------------------------------------------------------------------------
21 марта 2011 г. в 7 ч 15 мин.
4. Дата и время выдачи направления ------------------------------------
5. Должность лица, выдавшего направление,
Дежурный мед. работник ООО "Счет Спец Транс"
-----------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________

протокол контроля трезвости N 67
Приложение: ----------------------------------------------------------

Подпись должностного лица, выдавшего направление,
Тарасов А.Б.
-----------------------------------------------------------------------

Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2011, № 9