Форма акта технического осмотра

Приложение N 3 к Приказу Минсельхоза России от 18 декабря 2013 г. N 484

ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА

___________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)

Акт технического осмотра от "__" _________ 20__ г. N ______

Сведения о машине:

Государственный регистрационный знак ______________________________________
номер       серия      код региона
Наименование и марка машины _______________________________________________
__________________________________________________________ Год выпуска ____
Заводской N машины (рамы), VIN ____________________________________________
N двигателя (двигателей) __________________________________________________
иные N ____________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия заявителя _____________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о владельце машины:

___________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
почтовый адрес

Причина составления акта:

А

отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.

Б

непредставление документов:

В

несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:

Г

несоответствие машины требованиям безопасности:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора _______________  __________________________
подпись                 Ф.И.О.
М.П.

Источник - Приказ Минсельхоза России от 18.12.2013 № 484