Форма акта технического (качественного) состояния имущества
Приложение N 5 к пункту 4 Порядка подготовки, принятия решений о высвобождении движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГФС России, утвержденного Приказом ГФС России от 10 июня 2009 г. N 192
ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ Начальник территориального органа ГФС России __________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) м.п. "__" _______________ 200_ г. АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ ИМУЩЕСТВА __________________________________________ (указать наименование имущества) "__" _______________ 20__ г. г. __________________ Комиссия в составе: --------------------------------------------------------------------------- ¦Председатель: ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Заместитель председателя:¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Члены комиссии: ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ --------------------------+------------------------------------------------ Произвела осмотр ____________________________________: (указать наименование имущества) --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Тип имущества ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦2. Заводской номер ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦3. Дата выпуска ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦4. Установленный назначенный ресурс, часов ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦5. Установленный назначенный срок службы, лет ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦6. Фактическая наработка с начала эксплуатации, ¦ ¦ ¦часов ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦7. Количество ремонтов ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦8. Дата последнего ремонта ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦9. Межремонтный ресурс, часов ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦10. Межремонтный срок службы, лет ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦11. Наработка после капитального ремонта ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦12. Дата консервации ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦13. Остаток назначенного ресурса, час., % ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦14. Остаток назначенного срока службы, лет ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦15. Остаток межремонтного ресурса, час., % ¦ ¦ +--------------------------------------------------+----------------------+ ¦16. Остаток межремонтного срока службы, лет ¦ ¦ ---------------------------------------------------+----------------------- При визуальном осмотре _______________________________ установлено: _______ (наименование имущества) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.) Заключение комиссии: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения) Вывод комиссии: ___________________________________________________________ (подлежит высвобождению и реализации или списанию (для утилизации, разукомплектования и т.д.)) Председатель: ________________________________/_______________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) Заместитель председателя: __________________/________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) Члены комиссии: _____________________________/________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия)
Источник - Приказ ГФС России от 10.06.2009 № 192 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Форма акта технического состояния автомобиля (прицепа)
- Форма акта технического расследования причин аварии, происшедшей на магистральном нефтепроводе
- Форма акта технического состояния микроформы страхового фонда и дефектной ведомости (рекомендуемая)
- Форма акта технического состояния страховой копии видеодокумента и дефектной ведомости (рекомендуемая)
- Форма акта технического состояния страховой копии фонодокумента и дефектной ведомости (рекомендуемая)
