Форма акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 5

Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

 Бланк органа опеки и
попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,   проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,  занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы в установленном порядке  и
проживают фактически):

---------------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия,  ¦    Год     ¦ Место работы,  ¦ Родственное ¦    С какого     ¦
¦   имя,    ¦  рождения  ¦ должность или  ¦  отношение  ¦     времени     ¦
¦ отчество  ¦            ¦  место учебы   ¦             ¦  проживает на   ¦
¦   (при    ¦            ¦                ¦             ¦  данной жилой   ¦
¦ наличии)  ¦            ¦                ¦             ¦     площади     ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦
------------+------------+----------------+-------------+------------------

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные  качества  гражданина   (особенности   характера,   общая  культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия  жизни  гражданина,   выразившего   желание  стать   опекуном   или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

_______________________________    ______________    ______________________
(руководитель органа опеки и         (подпись)            (Ф.И.О.)
попечительства)

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 14.09.2009 № 334