Форма акта обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2

Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

  Бланк органа опеки
и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________
этаже в ______ этажном доме.
Качество   дома   (кирпичный,   панельный,  деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной  комнаты,  мебели,  места  для  игр,  занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой площади проживают (зарегистрированы  в  установленном  порядке  и
проживающие фактически):

---------------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия,  ¦    Год     ¦ Место работы,  ¦ Родственное ¦    С какого     ¦
¦   имя,    ¦  рождения  ¦ должность или  ¦  отношение  ¦     времени     ¦
¦ отчество  ¦            ¦  место учебы   ¦             ¦  проживает на   ¦
¦           ¦            ¦                ¦             ¦  данной жилой   ¦
¦           ¦            ¦                ¦             ¦     площади     ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦
------------+------------+----------------+-------------+------------------

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей)
в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  жизни  гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________ ___________________ ________________________
(руководитель органа опеки и       (подпись)             (Ф.И.О.)
попечительства)

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 18.06.2009 № 212