Форма акта на оформление повреждения вагонов. Форма № ВУ-25
Приложение З к Инструкции по техническому обслуживанию вагонов в эксплуатации (Инструкция осмотрщику вагонов) (обязательное)
----------- Форма ВУ-25 ¦ 0358824 ¦ ----------- АКТ N _______________ о повреждении вагона --- --- --- --- --- Составлен на станции ______________________________ --- --- --- --- --- наименование код --- --- Перевозчик ________________________________________________________--- --- наименование код Дата составления _____________ час. _____________ мин. --- --- --- --- --- --- --- --- Номер вагона --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- Собственник _____________________________ --- --- наименование государства код --- --- --- --- Год постройки (месяц, год) --- --- --- --- --- --- Дата и вид последнего планового ремонта __________________________ --- --- код Наименование предприятия, выполнившего --- --- --- --- ремонт _________________________________________________ --- --- --- --- код Пробег на момент повреждения вагона: _______________________ _______________________ ____________________ накопленный после капитального межремонтный Причина повреждения _______________________________________________________ --- --- __________________________________________________________________ --- --- нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе, технических условий погрузки и крепления грузов и т.д. Поврежден на ______________________________________________________________ N пути, поезда, подъездной путь и т.п. --------------------------------------------------------------------------- Виновник повреждения: предприятие_______________________________________ --------------------------------------- ---------------------------------------
1. Перечень повреждений вагона Количество поврежденных деталей Стоимость поврежденной детали Сумма
Стоимость восстановления повреждений ______________________________________ Общая сумма за повреждение вагона _________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- 2. Вагон подлежит _________________________________________________________ вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря --------------------------------------------------------------------------- Подписи перевозчика: _________________________________________________ должность, ф.и.о., подпись Дополнительные подписи перевозчика: 1 -------------------------------------------- должность, ф.и.о., подпись 2 -------------------------------------------- должность, ф.и.о., подпись М.П.: Представитель предприятия, виновного в повреждении вагона -------------------------------------------------------- должность, ф.и.о., подпись М.П.: Вагон направляется для ремонта на ____________________________ завод (депо) наименование _________ ж.д., или предприятие промышленности ____________________________ ___________________________________________________________________________ наименование вагонным депо _______________________со станции ___________________________ наименование наименование ________________________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М наименование "_____"_____________20____г. дата Подписи Перевозчика _______________________________________________________ должность, ф.и.о., подпись Вагон принят из текущего ремонта __________________________________________ дата и время Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ________________ --------------------------------------------------------------------------- должность и подпись представителя вагонного депо 1 Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава. 2 Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.
Источник - Инструкция Совета по железнодорожному транспорту СНГ от 22.05.2009 № ЦВ-ЦЛ-408
Похожие документы
- Форма бланка заявления о признании граждан нуждающимися в содействии города Москвы в приобретении жилых помещений в рамках городских жилищных программ, утвержденных правовыми актами Правительства Москвы и предусматривающих возможность приобретения жилых помещений из жилищного фонда города Москвы
- Форма бланка акта технического состояния вагона. Форма № ВУ-27 ВЦ
- Форма акта на выполненную зачистку резервуара от остатков нефтепродуктов
- Форма акта миграций и перезаписей электронных документов (ЭД)
- Форма акта изъятия документов
