Акт служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте (образец)

Приложение к Положению (п. 9) о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий, повлекших причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте

Образец

                                АКТ N _____
служебного расследования транспортного происшествия,
повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,
не связанных с производством на железнодорожном транспорте
(составляется на каждого пострадавшего)

___________________________________________________________________________
(субъект железнодорожного транспорта)

____________________                      _____________________
(дата составления)                        (место составления)

1. Дата и время транспортного происшествия
_______ ____________ _________ _______ ____________________________________
число     месяц        год      час      минут  (местного времени)
2. Место транспортного происшествия ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)
3. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
возраст (полных лет) ______________
место жительства ______________________________________________________
4. Обстоятельства транспортного происшествия __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ______________
___________________________________________________________________________
7.   Сведения  о  состоянии  объектов  инфраструктуры  железнодорожного
транспорта на момент транспортного происшествия ___________________________
___________________________________________________________________________
(освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного
подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,
применении экстренного торможения и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Исход транспортного происшествия  (смертельные или  тяжелые  травмы)
___________________________________________________________________________
9. Состояние  лиц,   управлявших   железнодорожным  подвижным  составом
(алкогольное,      наркотическое       или     токсическое       опьянение)
___________________________________________________________________________
(в соответствии с медицинским заключением)
10. Причины транспортного происшествия ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
правовых актов)
___________________________________________________________________________
11. Учет транспортного происшествия ___________________________________
(субъект железнодорожного
транспорта, который учитывает
транспортное происшествие)

Подписи   лиц,   производивших  служебное  расследование  транспортного
происшествия:

__________________________        _______________    ______________________
(наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)
__________________________        _______________    ______________________
(наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)
__________________________        _______________    ______________________
(наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта)

Источник - Приказ Минтранса России от 08.07.2008 № 97