Акт служебного расследования пожара, происшедшего на объекте нефтепродуктопроводного транспорта

Приложение 12 к Рекомендациям по организации пожарно-профилактической работы на объектах нефтепродуктопроводного транспорта РД 153-39.4-051-00

                                                                  Утверждаю
Генеральный директор
ОАО __________________________
(наименование предприятия)
______________________________
(Фамилия И.О.)
"___" ________________ 200_ г.

АКТ
служебного расследования пожара, происшедшего

в _________________________________________________________________________
наименование ОАО (предприятия), время, дата
на ________________________________________________________________________
наименование подразделения, объекта
Настоящий акт составлен комиссией в составе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Почтовый адрес предприятия, на котором случился пожар
___________________________________________________________________________
2. Место пожара (загорания) _______________________________________________
Здание, сооружение, площадка, трасса и т.п.
3. Оборудование (имущество), с которого начался пожар
___________________________________________________________________________
4. Что загорелось _________________________________________________________
5. Причины пожара _________________________________________________________
указать, предполагаемые или установленные
6. Виновники пожара _______________________________________________________
(Ф.И.О., должность. Кем установлены)
___________________________________________________________________________
(Предлагаемая мера ответственности)
7. Административные меры, принятые в отношении виновных
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Кто обнаружил пожар ____________________________________________________
9. Время обнаружения пожара _______________________________________________
число, месяц, час, минута
10. Способ и время извещения о пожаре _____________________________________
11. Время прибытия первой пожарной команды ________________________________
час, минута
12.  Сколько  и  какие  команды  и  дружины  участвовали  в  тушении,   кто
руководил тушением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Было задействовано на пожаре:
стволов водяных                    ____________________________________
стволов воздушно-механической пены ____________________________________
пеноподъемников                    ____________________________________
14. Израсходовано на пожаре _______________________________________________
пенообразователя, воды, и т.п.
15. Время ликвидации пожара _______________________________________________
число, месяц, час, минута
16. Причины, способствовавшие распространению пожара ______________________
___________________________________________________________________________
17. Сведения  о  сгоревших  и  пострадавших  сооружениях   или   строениях,
оборудовании и материалах _________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Сведения о пострадавших на пожаре _____________________________________
___________________________________________________________________________
19. Убытки:
по капитальным строениям и сооружениям ________________________________
по прочим материальным ценностям       ________________________________
20. Сведения о возбуждении уголовного дела
___________________________________________________________________________
(возбуждено или отказано каким органом, когда, по какой статье,
N постановления)

Председатель комиссии _____________________________________________________
Члены комиссии
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
подписи, дата, Ф.И.О.

Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах.

1-й экз. с описанием или донесением высылается в ОАО "АК "Транснефтепродукт";

2-й экз. хранится в акционерном обществе;

3-й экз. остается на объекте (в подразделении), где случился пожар.

Источник - Рекомендации ОАО "АК "Транснефтепродукт" от 26.05.2000 № РД 153-39.4-051-00