Акт о наличии медицинских противопоказаний сотруднику органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)

Приложение 5 к Инструкции (пункт 85), утвержденной Приказом ФСКН России от 12.05.2008 N 162

Образец

                                    Акт
о наличии медицинских противопоказаний

"__" _________ 200_ г.

Врачебная комиссия санаторно-курортного учреждения ________________________
(наименование санатория)
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________
Звание (отношение к сотруднику) ___________________________________________
Возраст ________________ Дата поступления в санаторий _____________________
Путевка N _____________ срок с "__" ____________ 200_ г.
Путевка выдана ____________________________________________________________
(наименование санаторно-курортной комиссии)
Медицинское заключение (в санаторно-курортной карте) сделано
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, сделавшего заключение)
Диагноз при направлении:
а) основной _______________________________________________________________
б) сопутствующий __________________________________________________________
Диагноз, установленный в санатории:
а) основной _______________________________________________________________
б) сопутствующий __________________________________________________________

Постановление врачебной комиссии
санаторно-курортного учреждения

В связи с наличием ________________________________________________________
(обоснование установленных противопоказаний)
__________________________________________________________ противопоказаний
для   лечения и отдыха в санаторно-курортных учреждениях Федеральной службы
Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков считать направление
больного __________________________________________________________________
противопоказанным   (непоказанным) для санаторно-курортного лечения (нужное
подчеркнуть).
Больной оставлен в санатории, госпитализирован в _________________________,
возвращен   по   месту  жительства с сопровождающим, самостоятельно (нужное
подчеркнуть).

М.П.    Председатель врачебной комиссии
санаторно-курортного учреждения
______________________________________ /______________________/

Секретарь ____________________________ /______________________/

Источник - Приказ ФСКН России от 12.05.2008 № 162 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)