Акт эпидемиологического расследования случая аварийной ситуации, травмы у медицинского работника

Приложение N 3 к Методическим рекомендациям "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области"

                                    Акт
эпидемиологического расследования случая аварийной
ситуации, травмы у медицинского работника

Ф.И.О._____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место работы постоянное ___________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Медицинский стаж __________________________________________________________
Стаж по данной специальности ______________________________________________
Место работы по совместительству __________________________________________
Дата последней подготовки (занятий) по инфекционной безопасности __________
Дата  и  результат   последнего  обследования  на   ВИЧ-инфекцию  в  рамках
периодических медицинских осмотров ________________________________________
Являлся ли мед. работник донором __________________________________________
Наличие аварийной аптечки в ЛПУ ___________________________________________
Сообщение о травме получено (дата, время) _________________________________
Дата (час) травмы (аварии) ________________________________________________
Средства  защиты  на  момент  аварийной  ситуации (травмы): перчатки, очки,
экран _____________________________________________________________________
Характер травмы (аварии):
- Укол ____________________________________________________________________
- Порез скальпелем ________________________________________________________
- Попадание жидкости  (крови, ликвора, содержимого родовых путей)  на кожу,
слизистые _________________________________________________________________
- Другое (указать)_________________________________________________________
Наличие повреждений кожи на момент аварии _________________________________
Ф.И.О.,  адрес  пациента,  при оказании  помощи  которому  получена  травма
___________________________________________________________________________
Диагноз при нахождении в ЛПУ (основной, сопутствующий) ____________________
___________________________________________________________________________
На момент оказания помощи ВИЧ-статус пациента (не) известен _______________
Если диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден, указать:
- дата подтверждения ______________________________________________________
- стадия ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии ____________________
- уровень РНК в плазме  3  ________________________________________________
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение ____________________________
Если ВИЧ-статус пациента неизвестен:
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен __________________
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину) ______________________
- получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ ________
- получен отрицательный результат экспресс-теста __________________________

Изложение обстоятельств травмы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина травмы ____________________________________________________________
Первая помощь при аварии проведена: где, чем ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Химиопрофилактика начата: когда, наименование препарата ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата  сообщения  об  аварии  администрации  ЛПУ  (эпидемиологу, заведующему
отделением, главной медсестре, зам. главного врача по мед. части) _________
___________________________________________________________________________
Дата акта о несчастном случае по месту работы по форме Н-1 ________________
Риск инфицирования (низкий,  средний, высокий) ____________________________
Назначение химиопрофилактики (препараты) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия, проводимые в ЛПУ:
Обследование  на  момент  аварийной  ситуации,  через  3,  6,  9,  12  мес.
(результаты обследования):
На гепатит B ______________________________________________________________
На гепатит C ______________________________________________________________
На ВИЧ-инфекцию ___________________________________________________________
Дотестовое консультирование _______________________________________________
Послетестовое консультирование ____________________________________________

Зам. главного врача ЛПУ по мед. части _____________________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Эпидемиолог _______________________________________________________________

Мероприятия, проводимые в МОЦ ПБ СПИД ИЗ:
В МОЦ ПБ СПИД ИЗ сообщено о данном случае (дата)
Обследование медицинского работника на АТ к ВИЧ методом иммунного блота:
На момент аварийной ситуации: дата _______, результат ______; через 3 мес.:
дата _______, результат ______; 6 мес.: дата ______, рез-т ______; 12 мес.:
дата _______, рез-т _______
На гепатит B ______________________________________________________________
На гепатит C ______________________________________________________________
На ВИЧ-инфекцию ___________________________________________________________
Дотестовое консультирование _______________________________________________
Послетестовое консультирование ____________________________________________
Взят на учет (дата) _______________________________________________________
Снят с учета (дата) _______________________________________________________
Обследование пациента на АТ к ВИЧ методом иммунного блота:
На момент аварийной ситуации: дата _________, результат __________;   через
3 мес.: дата _______, результат ______; 6 мес.: дата ______, рез-т _______;
12 мес.: дата _______, рез-т _______
На вирусную нагрузку: на момент аварийной ситуации:
дата _______, рез-т _______

Врач-эпидемиолог ОЭП МОЦ ПБ СПИД ИЗ _______________________________________

Источник - Методические рекомендации Минздрава МО от 02.07.2009