Начальнику

_______________ (наименование)

районного отдела судебных приставов города_____ (название) 

УФССП по ________________ ___________(название региона) - старшему судебному приставу

__________________(Ф.И.О.)

От __________(Ф.И.О.), _____________ (дата рождения)

адрес: ______(адрес регистрации)

телефон: ______________ (номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне справку о наличии/об отсутствии возбужденных в отношении меня исполнительных производств, находящихся на исполнении в _____________ (наименование) районном отделе судебных приставов города _________ (название) УФССП по ______________ (название региона).

Дата                                                                              Подпись