В отдел полиции № ____ (указать отдел по месту проживания либо месту нахождения банка) по городу _______ (указать название)

Адрес: ____________ (указать адрес)

От __________(Ф.И.О.)

адрес: ________________(адрес).

Тел.: ___________  (указать номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь клиентом банка ______________________________ (указать наименование), региональный филиал которого расположен по адресу: ________________ (указать адрес).

С недавнего времени у меня возникли финансовые трудности, в связи с чем образовалась задолженность перед банком в размере ____________ (указать сумму) рублей по заключенному мной с ним кредитному договору № _________________ (номер договора) от ___________ (указать дату).

Теперь практически ежедневно мне звонит человек, который представляется как сотрудник банка ________________ (указать наименование, либо указать, что звонит коллектор) с номера телефона _________________ (указать номер телефона) на мой номер _____________ (указать номер телефона).

Со слов этого человека его зовут ____________________ (указать Ф.И.О. по возможности). В разговоре он меня оскорблял, угрожал физической расправой и созданием проблем для меня и моих родных. Выражения указанного лица являются для меня оскорбительными и унижающими мое человеческое достоинство и честь, а так же мое доброе имя. Угрозы также вызвали у меня серьезные опасения за жизнь и здоровье мое и моих родных.

На основании изложенного,

ПРОШУ:

1. Провести проверку и принять меры в случае выявления нарушения действующего законодательства в действиях сотрудника банка или коллекторской фирмы, представляющегося __________ (Ф.И.О.), привлечь нарушителя  к ответственности.
2. О результатах проведенной проверки и принятых мерах прошу сообщить на предоставленный мной адрес.

Подпись _________                                  Дата