Начальнику

_______________ (наименование)

районного отдела судебных приставов города_____ (название) 

УФССП по ________________ ___________(название региона) - старшему судебному приставу

__________________(Ф.И.О.)

от ___________________(Ф.И.О.),

___ (указать дату рождения) г.р.,

уроженки(ца) ________________ (указать место рождения)

адрес: ________________(адрес),

паспорт ____ (указать серию и №),

выдан ______ (указать выдавший орган) _______ (дата выдачи).

Тел. ___________ (указать номер).

ЗАЯВЛЕНИЕ ,

Прошу привлечь к уголовной ответственности судебного пристава-исполнителя ______ (Ф.И.О.), который склонял меня к действиям коррупционной направленности при следующих обстоятельствах.

_____________________ (указать обстоятельства, на которые ссылается заявитель)

Об уголовной ответственности по ч. 1 ст. 306 УК РФ предупрежден(а).

Дата                                                                              Подпись     Ф.И.О.