В ____________________________
(наименование суда)
Заявитель: _____________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: ___________
(наименование, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

Я, _________, «___»__________ ____ года рождения с «___»__________ ____г. был(а) нетрудоспособным(ой) в связи с _________ (указать причины нетрудоспособности).

Все указанное время и до смерти _________ (ФИО умершего, дата смерти, родственные отношения с заявителем) я находился(лась) на его иждивении, что подтверждается _________ (привести доказательства в обоснование заявления).

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для _________.
Иных документов, подтверждающих факт моего иждивения, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно. Спор о праве отсутствует.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132, 262-268 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Установить факт нахождения меня, _________ (ФИО заявителя полностью) на иждивении _________ (ФИО умершего полностью) с «___»________ ____ г. по «___»________ ____ г.

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

1. Копия заявления
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
3. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении

Дата подачи заявления: «___»_________ ____ г.                            Подпись _______