Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий

скачать образец. составить Цена иска от 1000 рублей в Кемерово Образцы по теме: Заявка, Здравоохранение, ФФОМС

Приложение 5 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России от _________ N ______



Утверждаю:                           Утверждаю:
Руководитель ТФОМС _____             Руководитель территориального
                                     органа управления
________________________             здравоохранением ____________

"__" __________ 200_ г.              "__" ____________ 200_ г.

Согласовано:                         Согласовано:
Руководитель                         Руководитель фармацевтической
территориального органа              организации _________________
Росздравнадзора ________

"__" __________ 200_ г.              "__" ____________ 200_ г.

             Сводная заявка на лекарственные средства
          для дополнительного лекарственного обеспечения
                   граждан отдельных категорий

          ______________________________________________
           (наименование субъекта Российской Федерации)
                на _____________________ 200_ года

---------------------------------------------------------------------------------------
¦Код ¦        Наименование        ¦  Остаток лекарственных   ¦      Потребность в     ¦
¦ФТГ ¦   лекарственных средств    ¦    средств в субъекте    ¦ лекарственных средствах¦
¦    ¦                            ¦   Российской Федерации   ¦   на указанный период  ¦
¦    ¦                            ¦     (аптека, ФО II)      ¦                        ¦
¦    +----------------------------+--------------------------+------------------------+
¦    ¦   МНН   ¦номенкла-¦торговое¦действую- ¦коли-  ¦ сумма ¦коли-  ¦пре-   ¦ сумма  ¦
¦    ¦         ¦турный   ¦наимено-¦щий номен-¦чество ¦гр. 6 x¦чество ¦дельная¦гр. 8 x ¦
¦    ¦         ¦код ЛС   ¦вание ЛС¦клатурный ¦(шт.)  ¦ гр. 9 ¦(шт.)  ¦цена   ¦ гр. 9  ¦
¦    ¦         ¦<*>      ¦        ¦код ЛС <*>¦       ¦(руб.) ¦       ¦<**>   ¦(руб.)  ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦ 1  ¦    2    ¦    3    ¦   4    ¦    5     ¦   6   ¦   7   ¦   8   ¦   9   ¦   10   ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа                                    ¦        ¦
+----+-----------------------------------------------------------------------+--------+
¦    ¦(ТН1)    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦(ТН2)    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦...      ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦(МНН)    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
¦    ¦(Сумма)  ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦...      ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма)                                                   ¦        ¦
+----+-----------------------------------------------------------------------+--------+
¦Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде             ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦    ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа                                    ¦        ¦
+----+-----------------------------------------------------------------------+--------+
¦    ¦(ТН1)    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦(ТН2)    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦...      ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦(МНН)    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
¦    ¦(Сумма)  ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦...      ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
+----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+
¦    ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма)                                                   ¦        ¦
+----+-----------------------------------------------------------------------+--------+
¦    ¦Итоговая ¦         ¦        ¦          ¦       ¦ XXXр. ¦       ¦       ¦  XXXр. ¦
¦    ¦сумма    ¦         ¦        ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
-----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+---------


--------------------------------

<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.

<**> Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).



 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

Понравилась? Поблагодари!

Юридическая консультация помощь онлайн услуги бесплатно в Кемерово, Красногорске, Москве и Московской области  АвтоЮрист
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем физическим лицам.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с права от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru