Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче специальных марок для маркировки табачной продукции, производимой на территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 06.02.2013 N 20н

                                        в ________________________________
                                            (наименование территориального
                                                  налогового органа)
                                         __________________________________
                                           (дата представления Заявления
                                            о выдаче специальных марок)

                   Отчет об использовании производителем
               табачной продукции выданных специальных марок
         (представляемый с заявлением о выдаче специальных марок)

    ___________________________________________________________________
          (наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального
    предпринимателя), осуществляющего производство табачной продукции)

ИНН: _________________________   __________________________________________
                                    (место нахождения юридического лица
                                     (место жительства индивидуального
                                              предпринимателя))

КПП,  присвоенный  юридическому  лицу  при  постановке  на учет в налоговом
органе по месту нахождения его обособленного подразделения, осуществляющего
производство табачной продукции ___________________________________________
___________________________________________________________________________
     (место нахождения обособленного подразделения юридического лица,
             осуществляющего производство табачной продукции)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  Номер и  ¦  Номер и  ¦  Номера   ¦Количество ¦ Количество ¦    Остаток    ¦  Остаток на   ¦Уплачено за¦
¦   дата    ¦   дата    ¦ товарных  ¦полученных ¦специальных ¦  специальных  ¦    складе     ¦заказанные ¦
¦ Заявления ¦предыдущего¦накладных, ¦    по     ¦   марок,   ¦марок на складе¦  специальных  ¦специальные¦
¦ о выдаче  ¦Заявления о¦по которым ¦предыдущему¦ полученных ¦   на конец    ¦    марок,     ¦   марки   ¦
¦специальных¦  выдаче   ¦ получены  ¦ Заявлению ¦     по     ¦    месяца,    ¦ полученных по ¦  (руб.)   ¦
¦   марок   ¦специальных¦специальные¦специальных¦предыдущему ¦предшествующего¦  предыдущему  ¦           ¦
¦           ¦   марок   ¦ марки на  ¦   марок   ¦ Заявлению, ¦  дате подачи  ¦ Заявлению, на ¦           ¦
¦           ¦           ¦ основании ¦(тыс. штук)¦списанных со¦  Заявления -  ¦ конец месяца, ¦           ¦
¦           ¦           ¦предыдущего¦           ¦  склада в  ¦     всего     ¦предшествующего¦           ¦
¦           ¦           ¦ Заявления ¦           ¦производство¦  (тыс. шт.)   ¦  дате подачи  ¦           ¦
¦           ¦           ¦           ¦           ¦(тыс. штук) ¦               ¦   Заявления   ¦           ¦
¦           ¦           ¦           ¦           ¦            ¦               ¦  (тыс. штук)  ¦           ¦
+-----------+-----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+-----------+
¦     1     ¦     2     ¦     3     ¦     4     ¦     5      ¦       6       ¦       7       ¦     8     ¦
+-----------+-----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+-----------+
¦           ¦           ¦           ¦           ¦            ¦               ¦               ¦           ¦
------------+-----------+-----------+-----------+------------+---------------+---------------+------------

Руководитель юридического лица,
осуществляющего производство табачной продукции
(индивидуальный предприниматель)                _________ _________________
                                                 подпись       Ф.И.О.

Главный бухгалтер юридического лица,
осуществляющего производство табачной продукции _________ _________________
                                           М.П.  подпись       Ф.И.О.