В ________________________ районный суд

                                    Истец: ________________________________
                                               (наименование или Ф.И.О.
                                                     залогодателя)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________

                                    Представитель истца: __________________
                                                              (Ф.И.О.)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________

                                    Ответчик: _____________________________
                                                 (наименование или Ф.И.О.
                                                     залогодержателя)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: ___________, факс: __________,
                                    эл. почта: ____________________________

                                    Сумма иска: ____________________ рублей
                                    Госпошлина: ____________________ рублей

                             Исковое заявление
        о возмещении залогодержателем убытков, причиненных утратой,
                 недостачей повреждением предмета заклада

    "___"_________  ____  г. между Истцом и Ответчиком был заключен договор
от  "___"_________  ____  г. N ____ о _____________________. В соответствии
с указанным договором Истец обязался _____________________________________.
                                            (указать обязательство)
    В  целях  обеспечения  исполнения  обязательств  по указанному договору
Истец заложил _________________________________.
                      (предмет заклада)
    "___"_________ ____ г. Истцу стало известно  об утрате (или: недостаче,
повреждении) ______________________, а именно ____________________________,
что подтверждается __________________________________. В связи с этим Истец
понес убытки в виде ______________________ в размере _______ (___________),
что подтверждается __________________________________.
    В соответствии с абз. 2 п. 2 ст. 53 Закона РФ от 29.05.1992 N 2872-1 "О
залоге"  залогодержатель  обязан  в  полном  объеме возместить залогодателю
убытки, причиненные утратой, недостачей или повреждением предмета заклада.
    В  соответствии  со ст. 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого
нарушено,  может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если
законом  или  договором  не  предусмотрено  возмещение  убытков  в  меньшем
размере.
    Под  убытками  понимаются  расходы,  которые  лицо, чье право нарушено,
произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права,
утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные
доходы,  которые  это  лицо  получило  бы при обычных условиях гражданского
оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
    Требование Истца от "___"_________ ____ г. N _____ о возмещении убытков
Ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
                                                        (мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
    На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 2 п. 2 ст. 53 Закона
РФ  от  29.05.1992  N 2872-1  "О залоге",  ст. 15  Гражданского кодекса РФ,
ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу

    взыскать с Ответчика убытки в виде ___________________________________,
причиненные  утратой  (или:  недостачей,  повреждением)   предмета  заклада
__________________, в размере _____ (____________) рублей.

    Приложения:
    1. Копия договора от "___"_________ ____ г. N ___.
    2.  Документы,  подтверждающие  утрату  (или:  недостачу,  повреждение)
предмета заклада.
    3. Документы, подтверждающие причинение убытков.
    4. Расчет суммы исковых требований.
    5. Копия требования Истца от "___"_________ ____ г. N ___.
    6. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования Истца.
    7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
    8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
    9.  Доверенность  представителя  от  "___"_________ ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
    10.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых Истец
основывает свои требования.

    "___"_________ ____ г.

    Истец (представитель)
    _____________________
          (подпись)