Приложение 1 к Инструкции о порядке маркировки отдельных подакцизных товаров акцизными марками (в ред. Приказа ГТК РФ от 15.03.2002 N 245, от 18.11.2002 N 1206)

Начальнику ___________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного таможенного органа)

регистрационный N _________ / _______ от __________________________ г.
                                          (заполняется таможенным
                                                  органом)

                 ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОКУПКУ АКЦИЗНЫХ МАРОК

______________________________________________________________________
                   (полное наименование импортера,
          идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

______________________________________________________________________
         код ОКПО, юридический адрес, банковские реквизиты)

для  реализации  внешнеторгового  договора  N    ____  от  ____  г.  с
иностранной организацией _____________________________ на поставку
                             (указывается название
                          организации, страна и город,
                            где она зарегистрирована)

________________________________, происходящей и ввозимой с территории
    (указывается алкогольная
     продукция или табачные
          изделия)
______________________________________, просит продать акцизные марки:
  (указывается страна происхождения)

_____________________________ в кол-ве ___ штук на сумму _____ рублей;
  (номенклатура, параметры
      и формат марки)

_____________________________ в кол-ве ___ штук на сумму _____ рублей;
  (номенклатура, параметры
      и формат марки)

на общую сумму _______________________________________________ рублей.
                              (сумма прописью)

     Указанные  марки  необходимы для маркировки товаров,  указанных в
приложении  к  данному  заявлению,  которые  будут доставлены на склад
______________________________________________________________________
        (указывается название, адрес склада и номер лицензии
                        на учреждение склада)

и помещены под таможенный режим _____________________________________.

Свидетельство N _____ от ___________, срок действия до __________ <*>.
Регистрационное свидетельство участника ОЭЗ N ______ от _________ <*>.
Лицензия на импорт товаров ___________________________________________
                             (регистрационный номер, объем лицензии,
                             дата выдачи и орган, выдавший лицензию)

срок действия до ________________________. <*>

Лицензионный договор на право использования товарного знака N    __ от
____________ г. <*>
Денежные средства на покупку марок внесены на счет ___________________
                                                          (счет
                                                     уполномоченного
                                                       таможенного
                                                         органа)

платежным документом N ____ от _____ в сумме _________________________
                                                   (сумма цифрами
                                                     и прописью)

     С   положениями   Инструкции   о  порядке   маркировки  отдельных
подакцизных товаров акцизными марками ознакомлены:

                          Руководитель организации ___________________
                                                   (фамилия, инициалы,
                                                        подпись)

М.П. организации          Главный бухгалтер __________________________
                                                (фамилия, инициалы,
                                                     подпись)

Отметка уполномоченного таможенного органа
о поступлении денежных средств за марки

--------------------------------

<*> Информация вносится импортером в заявление в случае, если это предусмотрено Инструкцией о порядке маркировки отдельных подакцизных товаров акцизными марками.