В Федеральную налоговую службу России
                                      адрес: ______________________________

                                      от __________________________________
                                                   (наименование,
                                           организационно-правовая форма)
                                      адрес: _____________________________,
                                      телефон: __________, факс: _________,
                                      ОГРН _______________________________,
                                      ИНН/КПП ______________/______________

                                 Заявление
          о продлении срока действия соглашения о ценообразовании

    "__"___________ ____ г. между _________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование организации-налогоплательщика, ИНН, КПП)

и   Федеральной   налоговой   службой   России   заключено   Соглашение   о
ценообразовании для целей налогообложения N ____ от "__"___________ ____ г.
    Руководствуясь   абз.  4   раздела    "Срок   действия   соглашения   о
ценообразовании"  Приложения N 1  Письма ФНС РФ от 12.01.2012 N ОА-4-13/85@
"О заключении  соглашений  о ценообразовании  для  целей  налогообложения",
п. 3 ст. 105.21,  ст. 105.22  Налогового кодекса РФ,  просьба продлить срок
действия вышеуказанного Соглашения на ____________________________________.
                                           (не более чем на два года)

    Приложения:
    1.   Документы   о   деятельности   налогоплательщика,    связанной   с
контролируемыми сделками.
    2. Копии учредительных документов налогоплательщика.
    3. Копия свидетельства о государственной регистрации налогоплательщика.
    4.  Копия  свидетельства  о  постановке  на  учет  налогоплательщика  в
налоговом  органе   по  месту  его  нахождения   на  территории  Российской
Федерации.
    5. Бухгалтерская  отчетность  налогоплательщика  за последний  отчетный
период.
    6. Документы, подтверждающие уплату государственной пошлины.
    7.  Иные  документы,   содержащие  информацию,   имеющую  значение  при
продлении срока действия Соглашения о ценообразовании.

    "__"___________ ____ г.

    ________________________________                    ___________________
    (должность, Ф.И.О. руководителя)                         (подпись)

    М.П.