Жалоба на неправомерные действия должностных лиц администрации города Дубны Московской области и ее структурных подразделений

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление консультации всем заинтересованным гражданам, индивидуальным предпринимателям, юридическим лицам по вопросам торговли, общественного питания, бытового обслуживания населения, туризма

                              _____________________________________________
_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
фамилия, имя, отчество должностного лица
и его должность либо должность
соответствующего лица)
от __________________________________________
_____________________________________________
Адрес: ______________________________________
_____________________________________________
(почтовый адрес)
Паспортные данные: серия ____________________
номер __________________________, кем и когда
выдан _______________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Конт. телефон: ______________________________
По доверенности от __________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

ЖАЛОБА
НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ

Прошу принять жалобу на неправомерные действия ________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
(указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

_______________________________     _______________     ___________________
(Ф.И.О.)                      (дата)               (подпись)

Жалобу принял:
_______________________________     _______________     ___________________
(Ф.И.О.)                      (дата)               (подпись)

Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 17.11.2011 № 815-ПГ