Заявление судовладельца о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна

Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерных судов, поднадзорных Государственной

инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий

Форма

                          Заявление судовладельца
о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию
маломерного судна

N ______

---------------------------------------------------------------------------
¦Руководителю ____________________________________________________________¦
¦                          (наименование подразделения ГИМС)              ¦
¦от ______________________________________________________________________¦
¦                    (фамилия, имя, отчество заявителя)                   ¦
¦ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________¦
¦КПП _______________________________ ОРГНИП ______________________________¦
¦Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию         ¦
¦маломерного судна:                                                       ¦
¦тип судна ____________, модель ________, год постройки ___________, место¦
¦постройки _________, заводской номер ________, материал корпуса ________,¦
¦заводской номер двигателя (мотора) ______, регистрационный номер  ______,¦
¦судовой билет номер ___ в  связи  с окончанием срока действия предыдущего¦
¦освидетельствования, с  проведением  испытаний  на  мореходные  качества,¦
¦подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ  по¦
¦реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии          ¦
¦                          (нужное подчеркнуть)                           ¦
¦К заявлению приложены документы:                                         ¦
¦1. __________________________________________________________________    ¦
¦2. __________________________________________________________________    ¦
¦3. __________________________________________________________________    ¦
¦4. __________________________________________________________________    ¦
¦5. __________________________________________________________________    ¦
¦                                                                         ¦
¦                                      _______________________________    ¦
¦                                         (дата, подпись заявителя)       ¦
---------------------------------------------------------------------------

Сведения по учету маломерных судов проверил _______________________
Заключение  о  предоставлении государственной услуги по освидетельствованию
маломерного судна ____________________________

Назначенное   время   и  место  предоставления  государственной  услуги  по
освидетельствованию маломерного судна _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица               (подпись)
подразделения ГИМС МЧС России)

"__" __________ 20__ г.

Сведения  о  результатах  освидетельствования  маломерного  судна внесены в
судовой билет.
___________________________________
(дата, подпись заявителя)

Источник - Приказ МЧС России от 18.10.2012 № 608