Заявление с просьбой сделать предложение об обращении к процедуре медиации

                 __________________________________________________________
(указать медиатора  1  или организацию, осуществляющую
деятельность по обеспечению проведения процедуры медиации)
от _______________________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. физического лица)
данные документа, удостоверяющего личность: ______________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
адрес места нахождения (жительства): _____________________
телефон: _________, факс: _________ эл. адрес: ___________

Заявление
с просьбой сделать предложение об обращении
к процедуре медиации  2

"___"__________ ___ г. между ___________________ и ____________________
(указать сторону 1)    (указать сторону 2)
был заключен Договор ________________________ (или: Соглашение о применении
(наименование Договора)
процедуры медиации) N ___ от "___"__________ ___ г.
Согласно  п. __ Договора (или: Соглашению) N ___ от "___"__________ ___
г.  в  случае возникновения спорной ситуации стороны обращаются к процедуре
медиации.
На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. 7 ст. 7 Федерального
закона  от  27.07.2010 N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования
споров   с   участием  посредника  (процедуре  медиации)"  просьба  сделать
предложение другой стороне, а именно _____________________________________,
(полное наименование, место нахождения
или Ф.И.О., адрес)
об обращении  к процедуре  медиации  для рассмотрения  спора по вопросу(ам)
___________________________.
(предмет спора)

Предлагаемый      порядок      проведения      процедуры      медиации:
_________________________________.
Условия  участия  сторон  в расходах, связанных с проведением процедуры
медиации: _________________________________.
Сроки проведения процедуры медиации: _________________________________.

Приложение:
1.  Документ,  подтверждающий  полномочия  лица,  действующего от имени
стороны медиации.

___________________
(подпись)
М.П.
"___"_________ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.