Заявление представителя медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в суд общей юрисдикции о принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством

                              В _________________________ районный суд  1

Заявитель: __________________________________
(Ф.И.О., должность представителя
медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь в стационарных
условиях)
адрес: _____________________________________,
телефон: ___________, факс: ________________,
эл. почта: __________________________________

Представитель заявителя: ____________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации)
адрес: _____________________________________,
телефон: ___________, факс: ________________,
эл. почта: __________________________________

Заинтересованное лицо: ______________________
(Ф.И.О. гражданина,
страдающего психическим расстройством)
адрес: _____________________________________,
телефон: ___________, факс: ________________,
эл. почта: __________________________________

Заявление  2
о принудительной госпитализации гражданина,
страдающего психическим расстройством

"___"________ ____ г. в связи с ___________________________________  3
(показания к принудительной госпитализации)
________________________________, страдающий психическим расстройством, при
(Ф.И.О. гражданина, адрес, дата, место рождения)
следующих обстоятельствах: ________________________________________________
был помещен в ____________________________________________________________,
(наименование медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь в стационарных
условиях)
что подтверждается _______________________________________________________.
Вследствие ________________________________________________________  3
необходимо дальнейшее пребывание __________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, страдающего психическим расстройством)
в   медицинской   организации,   оказывающей   психиатрическую   помощь   в
стационарных условиях на срок _________________________, что подтверждается
Заключением комиссии врачей-психиатров в составе: _________________________
от "___"________ ____ г. N ___.

Согласно ч. 2 ст. 33 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявление о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке подается в суд представителем медицинской организации, в которой находится лицо.

К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 33 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", ст. ст. 302 - 305 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

    принудительно госпитализировать __________________________, страдающего
(Ф.И.О. гражданина)
психическим расстройством, в ______________________________________________
(наименование медицинской организации,
оказывающей психиатрическую помощь
в стационарных условиях)
на срок __________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие обстоятельства и показания для принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством.

2. Копия Заключения комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, от "___"________ ____ г. N ___.

3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем).

4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________/___________________/
(подпись)            (Ф.И.О.)