Заявление о выплате страхового возмещения, связанного с нарушением безопасности движения на железной дороге

Приложение 5 к Методическим рекомендациям о порядке взаимодействия ОАО "РЖД" со страховыми компаниями при наступлении страховых случаев, предусмотренных договорами страхования имущества ОАО "РЖД"

                                В СК ОАО "Страховое общество ЖАСО"
В СК ОАО "СОГАЗ"
от ОАО "РЖД"

____________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. руководителя - для
юридических лиц)

Заявление о выплате страхового возмещения

"___" _____ 200_ г. в результате _________________________________
__________________________________________________________________
(указать конкретно, какое событие произошло)
__________________________________________________________________
повреждено (утрачено) следующее имущество: _______________________
__________________________________________________________________
(указать наименование и номера средств ж/д транспорта)
указанное имущество находится в собственности ____________________
__________________________________________________________________
(указать право собственности, инвентарный номер)
Указанное выше событие произошло _____________________________
__________________________________________________________________
(указать адрес и место произошедшего события)
при следующих обстоятельствах: ___________________________________
__________________________________________________________________
(изложить в краткой форме, что известно о произошедшем событии)
О случившемся сообщено в: ____________________________________
(наименование компетентной
организации: ОВД, УГПС, МЧС и т.д.)
__________________________________________________________________
(указать адрес и телефон компетентной организации, куда было
сообщено о произошедшем событии)
Лицом, виновным в произошедшем, признано _____________________
__________________________________________________________________
(если установлена виновная организация, то указать полное
наименование, адрес, телефон и др.)
В соответствии с условиями договора страхования от "___" _____
200_ г. N ___ прошу  выплатить  страховое   возмещение  в  размере
_________ (__________________) руб. по следующим реквизитам ______
__________________________________________________________________
(указать реквизиты расчетного счета
страхователя/выгодоприобретателя)
Вышеуказанное   имущество   в   другой  страховой  организации
застраховано/не застраховано _____________________________________
(при положительном ответе указать
__________________________________________________________________
страховую организацию, в которой застраховано названное в
заявлении имущество, адрес, тел.)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: ______
__________________________________________________________________

Подпись руководителя
Исполнитель
Тел./факс для отправки копии страховых актов

Источник - Методические рекомендации ОАО "РЖД" от 26.04.2006 № ФА-3738