Заявление о выплате компенсации части родительской платы за содержание ребенка в дошкольном образовательном учреждении городского округа Дзержинский Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Организация выплаты компенсации части родительской платы за содержание ребенка в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях" в муниципальном образовании "Городской округ Дзержинский"

                                      Директору МБДОУ КВ (МАДОУ КВ)
_____________________________________
(Ф.И.О. директора МБДОУ КВ, МАДОУ КВ)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
Паспорт: серия _______ N ____________
кем выдан ___________________________
_____________________________________
от __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выплачивать   мне   компенсацию  части  родительской  платы  за
содержание моего ребенка __________________________________________________
(фамилия, имя, дата рождения)
в _________________________________________________________________________
(образовательное учреждение)
Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации в размере
__________%.
Гарантирую  своевременность  и  достоверность предъявления сведений при
изменении основания для предоставления компенсации.
Представлены документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт).
2. Копии свидетельств о рождении детей:
Первый ребенок _______________________________ "___" __________ ____ г.
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
Второй ребенок _______________________________ "___" __________ ____ г.
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
Третий ребенок _______________________________ "___" __________ ____ г.
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
___________________________________________________________________________
3. Копия расчетного счета N ___________________________________________
Отделение Сбербанка РФ N _______________ филиал N _____________________
4.  Выписка  из  решения  органа опеки и попечительства об установлении
над ребенком опеки (попечительства), передаче ребенка в приемную семью (для
опекунов (попечителей), приемных родителей).
С  постановлением  главы  города  от  09.04.2010  N  171-ПГД "О порядке
обращения  за компенсацией части родительской платы за содержание ребенка в
МДОУ" ознакомлен.

"___" __________ 20___ г.     Подпись _______________/____________________/

Источник - Постановление администрации городского округа Дзержинский МО от 15.03.2012 № 115-ПГА