Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                                    В Росавтодор (или уполномоченный орган)
От кого: ______________________________________
(полное наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/
Ф.И.О. физического лица)
_______________________________________________
(ИНН; юридический и почтовый адреса/
_______________________________________________
/для физ. лица - адрес места жительства,
данные документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя; телефон)
_______________________________________________
(банковские реквизиты)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Настоящим  заявлением  и  в  соответствии  с  п. 9.1  Административного
регламента  Федерального  дорожного  агентства  исполнения  государственных
функций  по  выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, капитальный
ремонт,   а  также  на  ввод  в  эксплуатацию  автомобильных  дорог  общего
пользования  федерального  значения либо их участков; частных автомобильных
дорог,   строительство,   реконструкция   или  капитальный  ремонт  которых
планируется  осуществлять  на  территории двух и более субъектов Российской
Федерации;  выдаче  разрешений  на  строительство  в  случае  прокладки или
переустройства   инженерных   коммуникаций   в   границах   полосы   отвода
автомобильной  дороги  общего  пользования  федерального  значения;  выдаче
разрешений  на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, а также на
ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего
пользования  федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых
в   границах   полосы   отвода   автомобильной  дороги  общего  пользования
федерального  значения, утвержденного Приказом Минтранса РФ от 17.05.2010 N
114,  прошу  выдать  разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(город, район, улица, номер участка)
Работы были выполнены в срок _________________________________________.
(срок, в течение которого были произведены работы)
Проектная    документация    на   строительство    объекта   утверждена
__________________________________________________________________________.
(кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация)

Строительство   (реконструкция,  капитальный  ремонт)  осуществлено  на
основании  государственного  контракта от "___"________ ___ г. N __________
подрядной организацией ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование подрядной организации, ее банковские реквизиты)

имеющей  право  на  выполнение  работ,  согласно  свидетельству  о  допуске
подрядной  организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность
объектов  капитального строительства N _______________ от "___"________ ___
г., выданному ______________________________________________.
(наименование органа, выдавшего свидетельство)
Вводимый  в эксплуатацию  объект имеет  следующие основные  показатели:
__________________________________________________________________________.
(основные показатели вводимого объекта)

Приложения:
1) правоустанавливающие документы на земельный участок;
2) градостроительный план земельного участка;
3) разрешение на строительство;
4)   акт   приемки   объекта   капитального   строительства  (в  случае
осуществления   строительства,   реконструкции,   капитального  ремонта  на
основании договора);
5)      документ,     подтверждающий     соответствие     построенного,
реконструированного,  отремонтированного объекта капитального строительства
требованиям  технических  регламентов  и  подписанный лицом, осуществляющим
строительство;
6)   документ,  подтверждающий  соответствие  параметров  построенного,
реконструированного,  отремонтированного объекта капитального строительства
проектной    документации,   в   том   числе   требованиям   энергетической
эффективности    и    требованиям    оснащенности   объектов   капитального
строительства  приборами  учета  используемых  энергетических  ресурсов,  и
подписанный  лицом,  осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим
строительство,   и  застройщиком  или  заказчиком  в  случае  осуществления
строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора);
7)     документы,     подтверждающие     соответствие     построенного,
реконструированного,  отремонтированного объекта капитального строительства
техническим    условиям    и   подписанные   представителями   организаций,
осуществляющих  эксплуатацию  сетей инженерно-технического обеспечения (при
их наличии);
8)  схема, отображающая расположение построенного, реконструированного,
отремонтированного  объекта  капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического   обеспечения   в   границах  земельного  участка  и
планировочную   организацию   земельного   участка   и  подписанная  лицом,
осуществляющим   строительство   (лицом,  осуществляющим  строительство,  и
застройщиком   или   заказчиком   в   случае  осуществления  строительства,
реконструкции, капитального ремонта на основании договора);
9)  заключение органа государственного строительного надзора (в случае,
если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о
соответствии  построенного, реконструированного, отремонтированного объекта
капитального  строительства требованиям технических регламентов и проектной
документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической  эффективности  и
требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета
используемых    энергетических    ресурсов,   заключение   государственного
экологического  контроля  в  случаях,  предусмотренных  частью  7 статьи 54
Градостроительного кодекса Российской Федерации.

___________________________________________
(должность лица, представляющего заявителя)
___________________/________________
(Ф.И.О.)          (подпись)
М.П.

"___"________ ___ г.

Источник - Касенов Е.Б.