Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации. Вариант 2
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
ФОРМА
Руководителю структурного подразделения 1 Министерства культуры Российской Федерации Малый Гнездниковский пер., д. 7/6, строения 1, 2 Москва, ГПС-3, 125993 ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 2 --------------------------------------------------------- Заявитель ¦ ¦ --------------------------------------------------------- (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ------------------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес (место нахождения) заявителя: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- Почтовый адрес заявителя: ------------- ------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------- (Индекс) (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- ---------------------------- -------------------- Контактный телефон: ¦ ¦ ¦ ¦ (включая код города) ---------------------------- факс -------------------- ----------------------------------------------------------- Сайт/Эл. почта: ¦ ¦ ----------------------------------------------------------- --------------------------------------------- Лицензия на осуществление ¦ Регистрационный номер ¦ Дата выдачи ¦ деятельности по сохранению +-------------------------+-----------------+ объекта культурного ¦ ¦ ¦ наследия ¦ ¦ ¦ --------------------------+------------------ Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта 3 ) федерального значения: Наименование объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать перечень работ 5 ) научно-проектная и (или) проектная документация (письмо-согласование) _________________________________________ _________________________________ (указать, какой орган государственной (дата и номер) охраны объекта культурного наследия) Заказчиком работ является: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения заказчика: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"): --- ¦ ¦ выдать лично на руки 4 --- --- ¦ ¦ направить по почте --- --- ¦ ¦ направить на электронный адрес --- Приложение: 6 --- копия договора на разработку научно-проектной и ¦ ¦ (или) проектной документации по сохранению объекта --- культурного наследия в __ экз. на __ л. --- схемы (графический план), изображающие места ¦ ¦ проведения натурных исследований в виде шурфов --- и зондажей в __ экз. на __ л. --- копии титульных листов научно-проектной и (или) ¦ ¦ проектной документации по сохранению объекта --- культурного наследия в __ экз. на __ л. --- ¦ ¦ копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л. --- --- ¦ ¦ копия договора на проведение технического надзора в __ экз. на __ л. --- --- копия приказа о назначении ответственного лица ¦ ¦ за проведение авторского надзора в экз. на л. --- --- копия приказа о назначении ответственного лица ¦ ¦ за проведение технического надзора в __ экз. на __ л. --- --- копия приказа о назначении ответственного лица ¦ ¦ за проведение научного руководства в __ экз. на __ л. --- --- копия договора подряда на выполнение работ по ¦ ¦ сохранению объекта культурного наследия в экз. на л. --- --- ¦ ¦ проектная документация (рабочая) в __ экз. на __ л. --- --- технический отчет о состоянии объекта культурного ¦ ¦ наследия в __ экз. на __ л. --- _________________ ___________ ______________________________________ (Должность) (Подпись) М.П. Ф.И.О. полностью "__" ____________ 20__ г.
1 Наименование структурного подразделения.
2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
3 Указать в случае проведения таких работ.
4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
5 Указывается конкретный вид работы в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией.
6 Нужное отметить - "V".
Источник - Приказ Минкультуры России от 28.06.2012 № 683 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации. Вариант 2
- Заявление о выдаче разрешения на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации гражданского, служебного оружия и патронов к нему
- Заявление о выдаче свидетельства о государственной аккредитации в качестве организации, создавшей внутрифирменную программу экспортного контроля (образец)
- Заявление о выдаче разрешения на хранение и использование оружия и патронов к нему юридическому лицу или гражданину Российской Федерации на хранение и использование спортивного огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом и патронов к нему на стрелковом объекте
- Заявление о выдаче разрешения на право организации розничного рынка на территории города Лыткарино Московской области
