Заявление о выдаче лицензии на осуществление отдельных видов деятельности в области охраны окружающей среды

Приложение 2 к Порядку организации проведения лицензирования отдельных видов деятельности в области охраны окружающей среды

(примерная форма)

_________________________________
Наименование лицензионного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

----------------------------------------------------------------------
¦Организационно - правовая форма:       ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Полное наименование организации:       ¦                            ¦
¦---------------------------------------¦                            ¦
¦Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Почтовый индекс:                       ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Юридический адрес:                     ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Фактический адрес:                     ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Паспортные данные (для индивидуального ¦                            ¦
¦предпринимателя):                      ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Телефон:                               ¦                            ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Факс:                                  ¦                            ¦
----------------------------------------+-----------------------------

Просит выдать лицензию на осуществление __________________________
(вид деятельности)

на территории _______________________________________
(РФ или соответствующего субъекта РФ)

сроком на ________ год(а).

Дата: _____________________

Руководитель __________________________  _________  __________________
(наименование организации)  (подпись)       (Ф.И.О.)

печать организации

Источник - Приказ Госкомэкологии России от 14.12.1999 № 764