Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
__________________ 1 О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ______________ 1 На обособленное подразделение, лицензия N ______________ ____________________, предоставленная ____________________________________, (регистрационный) (наименование лицензирующего органа) срок действия с _____________ по __________________ 1 осуществляемой в части: --------------------------------------------------------------------------- ¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦ +-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+ ¦Производства ¦ ¦Перевозки ¦ ¦Приобретения ¦ ¦ +-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+ ¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦ +-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+ ¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦ --------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------
Заявитель
--------------------------------------------------------------------------- ¦1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦6 ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦2. ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦3. ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в сведения ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦12 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦13 ¦Наименование, код ¦_________________________________ ¦ ¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦Код подразделения _______________ ¦ ¦ ¦инспекции (с указанием ¦Адрес налоговой инспекции _______ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦_________________________________ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦(при наличии) ¦ ¦ ----+--------------------------------+-------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть). "___" _____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель (Ф.И.О.) соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________________, (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть). --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦2. ¦ 1 Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦3. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования помещений, для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦4. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования оборудования, для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной пошлины, с оригинальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в размере 300 рублей) за рассмотрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦6. ¦ 1 Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего соответствующую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональную подготовку руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего подразделения юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦7. ¦ 1 Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с оборотом наркотических средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и психотропных веществ, а также о квалификации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтических и медицинских работников ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦8. ¦ 1 Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроническим алкоголизмом, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦об отсутствии среди указанных работников лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признанных непригодными к осуществлению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отдельных видов профессиональной деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и деятельности, связанной с источниками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повышенной опасности ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦9. ¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотических средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и психотропных веществ об отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦у работников, которые в силу своих служебных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязанностей получат доступ непосредственно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к наркотическим средствам и психотропным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжкое преступление или преступление, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанное с незаконным оборотом наркотических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств и психотропных веществ, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совершенное вне пределов Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а равно о том, что указанным работникам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не предъявлено обвинение в совершении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преступлений, связанных с незаконным оборотом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦10.¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за оборотом наркотических средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и психотропных веществ о соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установленным требованиям объектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и помещений, в которых осуществляется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельность, связанная с оборотом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------------+-------+-------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------------------------------+-------+--------------
1 Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________ (Ф.И.О., должность, (Ф.И.О., должность, подпись) подпись) М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 555
Похожие документы
- Адресный список многоквартирных домов, находящихся в управлении управляющей организации. Форма № 20 (при первоначальной передаче информации от Управляющей организации ГУ ИС района)
- Адресный список (приложение к примерной форме договора о предоставлении субсидии на компенсацию затрат по оплате труда дежурных в подъездах жилых домов)
- Обобщенный список военнослужащих военного округа, имеющих среднее профессиональное образование и изъявивших желание получить государственные именные образовательные сертификаты
- Обобщенный список военнослужащих военного округа, имеющих высшее профессиональное образование и изъявивших желание получить государственные именные образовательные сертификаты
- Анкета депозитария - эмитента российских депозитарных расписок
